醫療事故與醫療糾紛處理法律適用研討會 (二)
  發布時間:2010-4-6  閱讀:7903
各位法官、律師,還有醫療衛生系統的同志們,大家下午好!有些同志是我們行業內的,很多同志可能跟醫療衛生系統有關系,無論是在工作上還是生活上,但是對醫療衛生系統的了解不一定很全面,這是我們衛生行政部門給大家匯報介紹的一個機會。因為時間有限,不能離開這個會議主題,我想衛生行政部門就醫療事故爭議的有些問題,把我們這些初衷或者是想法做一個介紹。很多觀點是我個人的,如果大家覺得不合適,可以批評指正。原計劃是我們司里邊的司長吳明章司長來,但是大家知道,最近中央要召開一次全國的省長、省委書記的會議,會議的名稱,可能是全國非典防治工作會議的,對前面非典防治工作做一個總結,然后對今后的非典防治工作做一個重點的工作安排。衛生部在這期間要召開全國的衛生工作會議,邀請各省的主管衛生的副省長,自治區的副主席,直轄市的副市長參加這部分會議,衛生廳的廳長主管的政府領導要列席中央的會議,副司長正在準備這個會。這一段領導在準備材料。
    我想在我介紹的過程中,如果大家有什么問題的話,當時問也可以,我看了一下會議的通知,我想給大家介紹第一部分內容,為什么我們國家又緊急地出臺了醫療事故處理條例。因為我們很多法官在日常審理案件中,對醫療事故可能具有一定的了解,但通常是一些各案的了解,從國家,從宏觀上,由于大家從事不同的工作,可能了解得不是太多。對你們的情況做了一些匯報。大家知道,醫療糾紛的出現是隨著改革開放以來,是逐年增多,在文革期間,在計劃經濟時代,很少有醫療糾紛,原因是計劃經濟醫療出了問題,給一點錢,當時群眾的生活水平有限,群眾對物質的要求也有限,維護自己的個人利益,還沒有達到一定的思想境界。在當時情況下,這個問題并不是太突出,但是改革開放以后,隨著我們國家民主進程的加快,和法制的逐漸完善,群眾自我維權的意識增強了,這是社會進步的標準。
    當時是用行政法規調整這種民事關系,是醫療事故的處理辦法。大家知道,醫療事故爭議就其本質來講,是民事法律關系,民事法律關系調整應該由法律來調整。大家都是學法律的,當時主要是考慮到立法的實際程序,而且我們國家也沒有很充分的經驗可供借鑒,特別是有的同志,包括這次出這個條例的時候,當時也是擠上擠下,有的同志提出來要立法,這個議案已經正式送到全國人大。一部分人擔心,世界上任何一個國家還沒有就單純的醫療事故立法,如果醫療事故我們國家先行一步立法的話,不僅僅是對衛生事業,可能對我們國家整個國家的形象都會有影響。當然行政法規的法律,是按照它的法規地位來講,是兩個不同程序。所以在制定條例的時候,我們要根據這個總的原則進行。
    國家為了維持醫療糾紛的及時出臺,辦法執行這么多年來,起到了維護社會穩定,正確處理醫患關系的作用。但是醫療事故處理辦法里邊有很多漏洞也日益顯現,特別是在司法實踐的活動中,醫療事故辦法有很多不足,在天津對李榮安審判以后,司法事件對醫療事故處理辦法,形成雙局勢。很多群眾發現,如果按照醫療事故處理辦法去走的話,有很多方面走不通,這個跟當時的醫療事故法規的一些規定有問題是有關系的。當然我們現在是后人評述前人。大家知道,我們對任何一個事情的認識都是隨著時間的推移來逐步提高的。反而大家覺得,如果要按照民法通則的規定,要求損害賠償,按照民法通則,當時發現條例,一個是要便捷,一個是更具有可信,而且往往會感覺到得到的賠償更多,也就是說,如果我走醫療事故處理辦法,那么手續的傳達,先分三級,最后說,不是事故,當時醫療事故處理辦法規定,法院不能受理,只有是事故的,法院才能受理。實際上這個規定是不合適的,因為你不能干預司法。而且我如果對法院起訴的話,訴訟的時候相對比較容易一些,因為當時很多群眾對醫療事故的技術鑒定,疑慮也很大,特別是近幾年媒體炒作,過去的醫療事故鑒定都是專家委員會鑒定的那種,暗箱操作,有失公正。實際上這是片面看法。制度不好和制度的執行者沒做好工作是兩個概念。但是群眾有一種擔心,這種我也能理解,在當時的情況下,法律和群眾的法規是不變的。給遇到事故的時候進一步執行帶來了非常大的難度。
    其實,縱觀我們國家目前醫療糾紛的原因,可能有以下幾個因素,首先從政策上來講,有政策因素,所謂政策因素是國家對衛生事業的定位存在著一定的偏頗。對于醫療衛生事業,由于我們把它定義成具有一定福利認可的事業,坦率地講國家是不給投入的。給800張床以上的醫院,政府每年的稅款,一年支出20%左右。在這種情況下,醫院如果要生存和發展的話,大家知道,巧婦難為無米之炊,他就要想辦法,他作為政府舉辦的非盈利性醫療機構,一手要享受著政府給的一些優惠政策,另外,他要市場里邊去掙錢。這是我們醫療改革首先的一個問題。如何解決醫院的生存和發展。比如我們想把醫院辦成什么樣的,辦成多大,這幾年在嵐清同志的指導下,我們把醫療機構分成兩類,一類是盈利性的,一類是非盈利性的,在醫療條件有限的情況下,我只能辦一部分,其他的那部分到市場去。避免全都大包大的,但是又不利。
    醫院由于這方面的不足,醫院就利用市場的方式和手段,當然利用市場的方式和手段對于降低醫療成本,提高醫療質量,改進服務態度,具有一種競爭意識,但是也難免存在著一種過渡,在這種情況下,有一些醫務人員又不能很好地處理好幾個關系,長遠的和當前的。經濟效益和社會效益的關系,在醫療的過程中,難免會有這樣那樣的問題。對于這些問題,對衛生行政部門來講,我們是有一定認識的,有的行業的同志職責我們說是總院長,我說你說錯了,如果是總院長我既能管人,還能管物。我說這些東西都是管不了,我們國家這套體制很有意思,醫院是政府辦的,作為衛生行政部門要通過改革能夠實現全行業的管理,確確實實我們想在政策上,在技術規范上,做一些要求,做一些指導,努力在做,但是在人事的任免上,在社會的投入上,政府意志力的體現是受到很多因素的影響。比如這次非典北京定點的收治醫療機構,有些行業也被列為定點收治非典醫療機構,他的院長就找出各種理由來推辭。你是要患者在社會上游蕩,給社會帶來的危害大家可想而知,說實話,我們國家沒有任何一個醫院,在當時的情況下,在北京疫情突發,是具備呼吸道傳染病的醫院。提條件,空氣流通不行,你的醫院人員沒有經驗,等等很多。當然有些情況是客觀存在,但是沒有從客觀的角度,從維護人民的生命安全健康的角度考慮,從國家的角度考慮。對于這樣的醫院,當時說能不能換掉,因為他的人事管理不在我們手中。
    在管理上,我們國家辦醫院除了軍隊、大學,事業單位辦,政府辦,個人辦,這種情況下,醫院在管理上確確實實有很多難度。坦率講,現在醫院的數量多了,我們講,作為蛋糕,這么多單位來分的話,這個直接關系到月收入,關系到生存發展,與每個職工切身利益有關,所以有些醫院在經濟收入上,由于國家投入不足,那么在服務上就變樣,變型了。比如哈爾濱有一個醫院,為了增加科室的創收,居然能夠把一個患者的化驗單涂改,如果不涂改,就不需要治療。在這種情況下,肯定由于投入不足,醫院要生存發展,那么醫院難免在投入的時候存在的問題,也必然導致了醫患糾紛的發生。也確實有必要,對于衛生系統在投入上,在財政政策上,要有一個重新定位,因此SARS對衛生系統既是挑戰,也是一次機遇,使我們國家各行各業從領導到群眾,對衛生系統的定位有了一個重新的認識。高層領導明確提出來,胡錦濤同志在給胡司打電話的時候講,中國政府把人民群眾的健康和生命安全放在第一位,溫家寶同志在不同的會議上多次講了這個話。大概也認可另外一個觀點,我們國家改革開放以后發展很快,但是經濟的發展遠遠超過了其他社會公共事業的發展。這個是同步的,社會發展的不同步,最重要摔跟頭。作為重要的公共衛生事業,在政府轉變職能,重新定位的情況下,要加大對衛生事業投入。中央已經明確要利用國債加大衛生系統幾個領域的投入,一個是信息系統的建設,就是說,對信息系統的建設主要是解決我們國家對于傳染病的監測,增強及時處理的能力,過去這方面的信息是很慢的。這也跟過去我們對于一些問題的認識是有關系的。包括疫情的問題,所以我們的信息收集很慢,我們國家過去是半年報一次,大家可以想一下,那些傳染病半年已經控制住了,沒有什么意義。這次SARS是因為在4月20號以后及時披露了信息,提高了群眾的對于疫情的認識,群眾有一種強烈的要求,要求自我保護,主動配合,才能使SARS在兩個月時間,從開始的混亂、被動,得到迅速有效的控制。這次能夠及時地發現疫情,及時處理,我不知道作為法律界的朋友知不知道,有一些問題要進行處理。我們想有些東西已經完成了,我們應該相信群眾的覺悟,相信群眾和政府,和我們克服困難的勇氣。
    第二系統要加強的就是傳染病的救治系統,第三個系統,要加強疾病預防控制系統,從這些角度,大家對于衛生系統的認識,只有加強了公共衛生的建設,才能夠很好地促進經濟的發展,衛生和經濟發展他們是相輔相成的,互相促進的,而且對衛生事業的投入能夠帶動和促進一個國家的經濟發展。這個在美國有一個很好的體現,衛生事業在美國是第四大產業,就是它每年所創造的社會價值和社會對它的投入,在這里面都有一些。
    還有群眾法律意識,這些年,我覺得確確實實我們國家的法律建設取得了很大的進步,群眾的依法維權的意識有了很大的提高,群眾可以拿法律作為維護自己權利的一種武器,不光是在衛生領域,在其他很多領域,包括在商品房的問題上,在一些日常的消費活動中,大家都會用法律來維護自己的權利。群眾維權意識的提高,襯托出我們衛生系統的醫院的管理者,我們一些醫務人員,法律意識滯后,而且有差距。有幾個事情可以說明這個問題,醫療事故處理條例頒布以后,因為當時法院鬧得很兇,當時國務院要求各個行業,各個部委,還有當時很多煤礦出事故,要求加強安全規范,保持穩定,讓主管行業對你所主管的進行監督和檢查,但是衛生部布置下來一個任務,除了組織各地去實施這種檢查以外,衛生部也直接形成了檢查組,但我們衛生部的直屬醫院進行檢查,包括醫療糾紛的隱患,包括對法律法規的了解程度,醫療事故處理條例剛剛頒布不到兩個月,衛生部的普法實際上已經歷時了八個月的時間。我們去問醫院的科主任和部長,你聽說過職業醫師法嗎?是什么內容。說不知道。那時候醫療事故條例大家都很關注,這些年醫生和護士越來越難做,大家也知道在醫療事故處理條例出臺之前,衛生部出臺了各方面的條例,其中有我們行業內醫務人員的壓力,經過衛生部的不懈努力,這個政策出臺了。問了我們的醫務人員,有好多說不知道。
    大家知道醫療事故處理條例是我們最高人民法院關于證據的管理規定里面提到的。說明我們的醫務人員對于跟他自己職業活動密切相關的一些法律法規,興趣不濃,興趣不大。在這次SASR防治過程中也提出了這個問題。沒有SARS傳染病防治法我聽說都沒聽說過。傳染病防治法對得傳染病的人員是有要求的。這樣就形成了一種反差,群眾運用法律去維權,那么我們醫務人員對于這種法律進行找。我們的醫務人員把主要的東西都用在業務專業,大家知道,作為一個好的醫生,我們一直在講,醫和文是不可分的,作為一個好的醫生你既要有很好的醫療專業技術,同時要有很好的進行溝通的能力,F在我們很多人缺乏跟人的溝通。他們也是很辛苦,但是也給這種糾紛埋下隱患。還有群眾這方面,群眾對于需要和需求的關系的認定上沒有很好的把握。大家知道,在經濟學上有兩個詞,一個叫需要,一個叫需求。這兩個詞之所以不同,需求是要受到你支付能力的限制。改革開放以后,我們很多群眾已經先富裕起來了,他們的支付能力下來了,但是社會上還存在著一定的弱勢群體,弱勢群體對醫療服務的需求是有的,而且有一種剛性的需求。這種情況下由于支付能力有限,現在很多醫療技術都是高投入,高成本,你沒有錢確確實實解決不了問題。比如說像骨髓移植,要幾十萬,二十多萬,還不包括你日后要吃的那種康菌藥,還有器官的移植。在這種情況下是社會矛盾在衛生系統的體現。我為什么介紹這么多情況呢?因為在很多案件的設計上,我們法官自己財產權的,一邊是按照法律的原則。一方面還要依據社會的現狀。
    還有一種情況,是目前我們國家的保障制度,尚不健全。而且我們的保障的水平是受到經濟發展的嚴重的制約,現在把整個的職工的公費醫療和老保醫療,原來由衛生部管,現在由社會保障部按照職工醫療保險來做。我們也測算過,當時考慮到我們國家一些企業的現狀和事業單位的承受能力,提出來一個6加2的計劃,用人單位拿工資總額的6%,作為醫療保險基金,職工拿出每個月2%的收入,用于建立你的個人帳戶,說實話,這個資金總額已經比過去的公費醫療和老保醫療的保障程度沒有提高。因為考慮到實際能力的問題,由保險辦機構在管理上,大家知道這個基金也不能弄出窟窿來,要管好和持平。要保證前期運作,否則的話,就不行了。
    由于各地在標準的管理上,有些地方在尺寸的把握上,后來我發現,在有些地方,那種資金的層變和節余達到了30%多。這筆錢如果不進行一下改革的話,那么群眾把這部分錢用來看病,現在留下來了,沒看病。對群眾的保障降低了。那么大家知道,我到哪個醫院來看病,我享受到優質的醫療服務,醫院說,這塊社保不報銷,我要看了,這筆錢沒人給我出,當然還要保證醫療安全,但是群眾說,你給我吃的藥不是什么新藥,但是群眾可能產生誤解,你沒有給我認真對待?赡艹缘乃幒土硗獾乃幮Ч畈欢,所以在第三方付費的情況下,這樣把這個矛盾轉嫁到醫患之間。
    再一個醫院的管理上,  比如說對醫務人員的教育不夠,醫務人員在具體的服務中,對群眾的溝通和關愛不夠,而且有個別的醫務人員確實不好,比如福建省的醫生,他管患者,晚上他自己值班,一個大手術患者,患者那天發生變化的時候,七個小時之內,這個醫生去打麻將了,患者的家屬怎么找也找不著。護士讓他回來,他也不回來看病。
    最近導致的醫療糾紛增多,最近較之過去有一些動向。我簡單做一個介紹。首先,醫療糾紛好的一方面,很多群眾開始走法律的程序,聘請律師開始委托代理。這樣委托律師把人事會按照法律規定的渠道,依法來解決這種糾紛,或者是醫療事故爭議。但是也有一些情況,也值得關注,或者研究。群眾目前所提出來的,所賠的金額,大幅攀升,當胡偉的龍鳳臺案例的判決,全國走高以后,我們和有關部門同時也到湖北了解了一些情況,當時走訪了湖北省高院,現在醫療事故的賠償金額據我們了解,現在還有在起訴的,標的是1000多萬。湖北當時是290多萬,這是一個雙胞胎,龍鳳胎的案件,在小孩生下來以后,一開始的情況不是很好,就把它放到保溫箱來,后來導致這個小孩腦癱,患者要求賠償這個醫療事故,小孩腦癱是由于保溫箱斷電產生的。按照醫學常識來講,新生兒的腦癱有多種影響,比如母親懷孕的時候有感冒,或者是有其他的病,小孩在體內就有一些病毒,或者是在發育中有影響。再一個,由于一些先天性的因素。還有一種可能,在分娩的過程中,比如說窒息的時間過長,都可能導致,還有在分娩的過程中,羊水呼吸造成的感染。有很多因素,但是醫院無法證明這個小孩生下來不是腦癱,在放到保溫箱里面,斷電以后,小孩因為發燒感冒和造成的腦癱。
    現在患者的索賠金額是逐步攀升,大家知道,我剛才講,現在保險我們在探討,是否能夠建立醫療事故,或者是衣食職業的風險保險,上次在總理辦公會討論的時候,朱熔基總理說建立一個保險制度,需要科學的認證,很好的方案。但是現在還沒有一個非常完善的方案。保監委、稅務局,所以在新的醫療事故處理條例里面,醫患方面可以處理解決。協商最便捷的手段,最情形的手段,患者開價太高。在發生醫療事故以后,要進行索賠。
    再一個,我們群眾在維權的時候,有些個別群眾沒有很好地把握一個路。感情和法律的關系。我為什么這么說呢?有些時候,群眾對醫生的一句話,一個動作,一個態度的不滿意,比如說醫療事故,大家知道,這一點,我們和法律司的同志沒有任何疑異,構成損害后果和醫務人員沒有盡責有關系。因為現在有些病能治療,有些病沒有什么有效的手段,好多病對證支持治療,然后加上我們自身的免疫力,幾方面,綜合的因素,有一個良好的醫療效果,但是有些恐怕不行。
    同一個病在同一個人的不同年齡組,或者是不同人身上,后果是截然不同的。這次SARS發病有一個特點,家族的聚集性,再一個就是醫院性的,我們對面的醫院這次被整體隔離了,醫院里有90多個人被感染。有基礎病的,它的死亡率就高,年輕的死亡率低,F在有很多病沒有被認識,但是群眾對這個并不了解,他覺得自己的預期的效果沒有達到,或者是服務態度不好,他都不滿意。我們跟醫生講,群眾不滿意,群眾不理解,我們去做工作,但是我們自己要獨善其身,我們要加強管理,我們要轉變服務理念,加強對群眾的溝通,所以我們也在想,下一步在管理上,除了加強調度以外,除了有法律的約束以外,是不是能夠加進一些經濟的手段。在目前,允許投保人選擇一組醫院,在這個政策的基礎上,我在經費的補充上。哪個醫院給的經費多,就給群眾的服務多一些。你的服務態度決定了你病人來的數量,那么病人的數量影響到你的收入。
    再一個特點是暴力傾向,據我們手頭上,有些案件我們覺得手段是非常惡劣的。自從2000年6月份以后,在全國陸續發生了很多起,就說現在動輒打罵醫護人員的很多,由于患者不理解,醫務人員被打,被罵是司空見慣的,現在已經發展到蓄意殺害,有很多醫生被毀。我們同仁醫院有兩個護士被潑硫酸,就是因為給小孩注射,多打了一針。還有一個,因為家屬和護士發生了一件忽視和醫生發生整治。群眾在尋求解決的時候,這種暴力傾向越來越多。過去采取,不讓醫生,不讓院長下班。
    第三個情形,還有一個特點,第三方介入,所謂的第三方介入,現在有兩種形式,有的是有黑社會性質的,還有社會上無業人員,這兩種情況都出現,公安部內部的快報上,還有人民日報都有報道。在湖南,經常會發生這種情況,只要是患者跟醫院發生醫療事故以后,馬上有人告訴你,這件事你不用干,交給我來辦。然后這些人會給你組織打罵,然后如何抬詩,這是一個不容忽視的現象,作為我們衛生系統來講,要求我們的醫務人員改進服務態度,去轉變服務理念,但是這些問題的解決,單靠衛生行政部門是不行的。在這一點上,我們和高和公安部的同志,公安部和司法部下了一個通告,維護正常的秩序,當時大家知道,可能類似的公告一共發布了兩個,一個是衛生部發的,一個是教育部發的,教育部要加強學校周邊地區的治安規定。因為現在找公安部要求發這種忠告的部門,中央這一級,在全國范圍內要發多中央這個層面。
    比如國家中央行政總局去找,稅務部門去找,農業部的同志也在找,總體形勢是好的,但是社會的矛盾還存在。醫療糾紛的這些特點,直接造成了對當地穩定的影響。這個我想,大家應該能夠理解和征求意見,我們知道,現在有很多地方的醫療事故爭議發生以后,家屬采取的方式,除了到醫院以外,開始集體上訪。造成的社會影響很壞,對當地的穩定確實帶來一定的影響。正是基于這么多,在這次鑒定醫療事故的時候,我們覺得確確實實要很好地體現三個代表的思想,要很好地維護群眾的利益,要使醫療事故爭議得到一個客觀公正的處理。在醫療事故的鑒定上,可以說,這次是花費了相當一部分精力。什么是醫療事故,最近怎么遵從,怎么賠償,才能讓群眾,讓社會接受,如果醫療事故都鑒定不清楚的話,必然會對整個條例的制定和實施帶來很大困難。在醫療事故處理條例里邊,對醫療事故的鑒定,我想,跟過去的醫療事故的處理辦法有了很大的不同。這次跟醫療事故,首先對于醫療事故的行為主體里邊,加上了醫療機構,按照過去我們僅僅是把醫務人員作為醫療事故的主體,大家知道在我們國家跟國外不一樣,我們國家在承擔賠償,法人單位只是機構,而不是個人,而且醫務人員在醫療機構里邊是一種職務性的。而且很多醫療事故的產生就是由于醫療機構的管理規定造成的。比如河北,這個也是經過了司法部門。
    河北秦皇島市的一個市屬大醫院,接受了一個白求恩大學畢業的學生,2001年畢業,在2002年3月份的時候,這個醫生值班,有一個小孩沒有搶救過來,醫生當時盡職了,家長就認為是一起醫療事故,到秦皇島衛生局要求進行醫療事故技術鑒定,按照醫療事故處理辦法的規定,小孩的家屬到省里邊去,后來家屬受到了高人指點,家屬按照職業醫師法到秦皇島市法院報案說這個醫生非法給病人診治。職業醫師法規定,一個醫生只有到一個醫院實習滿一年,然后報告合格考試,當成績合格了,這個單位聘用你,你再去注冊,你才能獨立工作。這個白求恩大學的學生一年期沒滿,家屬認為這個醫生按照醫師法來講,不是一個合法的醫務人員,所以是非法行為。
    今天在座的有很多是法官,也有一些律師,大家會有一些觀點和看法,這個情況我們先不去探討,這個問題,我們說在醫療事故處理條例里邊,像這種情況,是醫療機構還在承擔責任。因為這個醫生的值班是你醫療機構安排的。大家也知道,你到一個單位去工作,不可能不服從組織安排。首先是醫療機構沒有很好地貫徹落實政策。所以在醫療事故的構成主體里面,反映了機構的問題。還有按照醫療事故處理條例,我們這次特別的強調了,違反衛生管理的法律法規和部門規章以及審查技術規范的常規。我們醫務人員在職業過程中,因為醫療行業本身是一個高風險的行業,所以你就必須要按照你的規程來進行,你要服從相應的法律法規。這一點是尤為重要的。剛才我講,有些醫院在這次SARS中感染性很高,當然有一定的客觀因素,建筑的問題,通風的問題,就診量的問題以及當時防護設施的客觀條件的制約等等,還有對一些病不認識,但是我們覺得,管理上也存在問題。
    有的醫院,比如說北京的安貞醫院,今年3月份已經有SARS到那里就診,但是安貞醫院的門診科一個感染的都沒有。后來我們發現,凡是執行衛生部過去我們曾經發過一個文,醫院感染管理規范,只要對規范執行好的,防護已經可以用了。所以就能夠有效防止被感染。醫務人員能夠防止自己被感染,而且能夠防止你再去傳染給患者。有的醫院在這個管理規定執行中,還沒有落實到位。他自己的醫務人員被感染,付出了沉重代價。
    我們國家的衛生管理法律法規,都是針對平時的。針對戰時的或者是突發公共衛生事件考慮的不全;蛘呤沁有待于完善,為什么我特意要解釋這個問題,最近大家也知道,現在已經是后SARS時代,現在一些糾紛也出現了,最近高法下了一個通知,暫不受理,最終這是有一個說法,怎么來認定,這里邊,涉及到綜合性的東西,涉及到行行業業。其他行業,比如合同上的問題,執行上的問題,也包括醫院這邊,院內感染,在這種情況下,醫院是不是要承擔責任。到目前為止,沒有特效的治療手段,沒有特殊的有效的敏感性和準確性很強的快速診斷方法,F在的一些檢測實際,患者病了10多天以后,抽一些血,然后進行檢測。這種情況下,如果說醫務人員感染的話,那么醫院應該承擔賠償責任。我們在認定醫療事故的時候,我們的醫務人員是否嚴格按照相應的法律法規來做。
    比如我們對于有的醫生,對于法院的處理,大家知道,高法那邊還沒有發文,內蒙的一個醫生在北京進修,他自己被感染以后,醫院告訴他說,你不能走,你要留下在北京治療,他自己跑回內蒙,在他父親開的診所里輸液,他把他父親感染了,把他母親也感染了,把他愛人也感染了,最后導致父母雙亡,愛人去世,這個醫生被抓起來判刑。這種人,按照傳染病防治法,你沒有履行你的義務,特別是你是一個專業人員,我們覺得法院是量行,法院處理是完全準確的。
    比如河南一個醫生在人民醫院,他不但自己跑出去了,還給當地的老百姓看病。所以在醫療事故認定上,已經超過了醫療事故的問題。在醫療事故認定上,我們覺得一定要看醫務人員在診療過程中是否嚴格地遵從了現有的衛生人員的法律法規。是否是嚴格按照操作規范,操作常規來進行。再有一個,有的情況下,醫務人員可能工作得疏忽,違反了法律法規,或者是違反了技術操作規程,但是沒有給患者造成傷害,這個不一定追究責任。醫院在增加編制,在精減人員,在提高效率,醫務人員的工作量很大,有的患者按規定一天應該吃四次維C,護士由于自己的忙亂和疏忽,其中一次維C沒有吃,那么這個護士是不是違反規定了,是違反規定了,但是沒有造成傷害。
    再一個,醫務人員在我的工作過程中,我遵守了法律法規,也遵守了部門規章,操作規范和常規,那么我該做的我都做了,患者有的時候也會出現這個問題。你比如說,在這次SARS救治過程中,我們發現有一些患者最后對一些病發癥,伴發癥,有的時候會出現一些精神障礙。醫務人員在整個救治過程中,按照規定,采取適宜的治療,我用的藥和設備都是經過國家合法審批的,患者最后還是出現了精神障礙,那么在這種情況下,如果將來這個患者家屬提出來,這是一起醫療事故,恐怕這個不能成立。因為你的損害后果和醫生之間是沒有任何直接關系的
    另外我們強調,對于醫療事故的認定,它和非法行醫是兩個嚴格不同的概念。構成醫療事故,首先它的醫療機構和醫務人員必須得是合法的機構,或者是合法的人員。也就是說,你的醫療機構經過我的審批,當然我特意強調,這都是在平時的情況下,比如這次在SARS情況下,如果有的同志提出來,你本身不具備收治病人的條件,你收治我了,甚至連傳染病科都沒有了,你來給我治病,那么就是違法的。這種情況下,醫務人員履行的一種社會責任,社會義務,是根據政府的指令去完成他的工作。對于非法行醫的鑒定,我們和全國人大法工委,其他部門討論,非法經營首先是機構,凡是沒有領取醫療機構職業許可證這個機構肯定是非法的,這一點很明確,但是現在有一個爭議,醫療機構的診療科目超出了這個范圍。
    我們覺得這種情況下,你起碼違反了醫療機構管理條例,非法經營和非法經營罪我們和最高人民法院也有規定。你違反法律法規的規定,但是是否構成罪,要看傷害后果,但這個問題,很多同志在這兒,還是有爭議,認為只要是沒批準你,你就是非法經營,但是這個東西,是我們司法監督需要進一步探討的問題。再一個,是人員的問題。你比如說,我合法的醫療機構,我雇傭了一個沒有資格的人去職業,肯定不行。涉及到一個人,如果說他是不具備醫師資格行醫,剛才很明確說了,是非法行醫,你比如在人民醫院注冊了,按照職業醫師法規定我要想成為一個合法職業人員的話,我應該按照我的專業的類別,按照我的職業范圍,在我的職業地點去職業。那么我沒有跟任何人打招呼,我去找另外一個地方去看病。給造成損害的,我是算醫療事故,大家知道,這個處理是截然不同的。而且在日常生活中,這種案件又特別多,大家經常能看到,比如我們醫科院的歸來案件,是醫科院從法國,作為人才,這個人在法國留學了好多年,他去深圳做整形手術,做完手術以后,他下臺以后,當時深圳的紅十字會把他送到機場,利用周末過去的,周一還要上班,要回北京,那么在這期間,因為術后意識還沒有清醒。發生了誤期,造成了死亡。后來大家有爭論,是非法行醫還是醫療事故。深圳的法院把他抓回來,帶回深圳。
    后來經過調查了解,等于是北京醫院和深圳紅十字會醫院有一個協議,歸來是履行公務行為,這種情況下是單位派出的會診行為。還有前兩天,我們一位院士的研究生,兩個月的時間內私自會診兩次,每次收人家紅包,現在已經兩次,F在正在處理之中,這是人是大醫院的科主任。在這種情況下,對于醫療事故的認定,我們覺得,要把它和非法經營區分開。然后在合法機構,不合法人員,我們要看他在職業過程中,我們覺得是按照他是否是盡力了,是否盡責了,他的注意力夠不夠,我們覺得應該按照這個原則來進行認定。
    再有一個,對于醫療事故一定要有損害后果。你的行為一定是帶來了損害后果,而且這個行為和損害后果之間必須要有直接的因果關系。對于損害后果,必須得是客觀存在的,可以測量的,為什么強調這一點呢?這里邊排除了一個所謂的精神損害,你比如說有的患者說,男醫生要求我去拍胸片,要求我把上衣全部脫掉,當時這個醫院的條件不太好,拍片子的門外面能打開,經常有家屬打開看看拍完沒拍完,我覺得我精神上受到了很大的傷害,這是屬于醫療事故,這個需要賠償,這種精神損害沒有其他的客觀損害。你這種損害是你內心一種感覺,或者你的一種反映。這種感覺和反映是很難去測量,去標劃的。更多的是靠社會道德的尺度去控制。所以你處理起來很難。這種情況下,我們覺得恐怕是不能算是一種尺度。這種損害后果不屬于一種明顯的損害。
    另外在條例里邊,對于事故的認定,我們覺得可能事故認定以后,因為涉及到處理的問題,還要進一步考慮到對事故總的處理原則,應該是按照過錯規定的原則,所以在醫療事故賠償上,當時我們在征求意見的時候,我和衛生行政部門的很多同志,包括醫務人員,包括醫療機構的同志提出來,我們能不能搞一個賠償,上線封頂,這幾年出現了一個特點,賠償逐步攀升,醫療機構覺得難以承受,當時提出來,我們國家實行分級管理,能不能三級醫院30萬,二級醫院20萬,一級醫院10萬。所謂一級醫院是鄉鎮醫院,二級是縣一級或者是地一級的。三級醫院是500以上的。按照醫院的規模和任務來區分。我們覺得這個恐怕不行,當時好多衛生系統的同志也說了,你看一些民航,要是買保險得加20萬,不買保險,是兩萬。后來我們國務院法制辦同志商量,因為民航的賠償原則是無過錯賠償,只要造成了損害,不管有沒有過錯,都要賠償。
    比如飛機墜機的話,飛機是經過機械師檢測和維修的機械。在處理上,醫療事故在賠償上,我們覺得不應該按照過錯賠償來計算。但是賠償是要客觀,要合理。這個客觀合理體現在醫療事故賠償里面。把我們的想法和最后成文的規定給大家再強調一下。因為很多在判別的情況下,最高法,醫療事故在實施以后如何審理有一個通知,對醫療事故的賠償要參照醫療事故條例進行判案。我們覺得在賠償的考慮上要有一個程度,所以在醫療事故處理條例的賠償文件上我們提出了一個責任問題。實際上最開始的初衷,我們想從另外一個方面去決定,叫疾病參與度。有些患者的損害后果和他本身的病情病變是有直接關系的,醫務人員的過失行為只是加重了這種損害后果,或者是使他的這種后果的出現提前,比如肝癌患者晚期受到了感染,由于進行了抗炎治療,我們知道國家使用的青霉素必須檢測,這個主要是純度的問題。這個護士忘了給這個患者做過敏實驗,這個患者就死亡了。這種情況下,這個患者的死亡能夠讓這個醫療機構承擔責任嗎?我覺得可能從常理上來講,這個護士是有責任,首先你沒有按照操作規程,但是這個患者打不打這只青霉素,都會因為肝炎的原因死亡。這個護士的行為只是促使他死亡的這個結果的提前。她是要承擔責任,但是這個責任在患者死亡里面,他的責任是主要責任,還是次要責任,這個根據當時的具體情況判斷,這個判斷是由專家來認定。
    當時,談到責任,本來這個患者的死亡,主要的原因是患者本身的疾病,他的參與度造成的,后來我們覺得,這個因素很復雜,病因也很多,因病,因人,這種參與度拿不出來,所以我們覺得,按照條例里所規定的那些賠償的項目,累加以后,實際應該支付給患者的賠償額應該是按照理論上計算出來的那個賠償額乘以責任的額度。我們事先應該有一個總額的計算,責任的程度,這是一種方式方法。
    再有一個,在賠償里邊,我們又把醫療事故進行了一個分級。這次跟過去不一樣,這次分成了四級十等,我們在這次里邊,把一級事故由過去單純的死亡分成了兩種形式。我們覺得有些對患者的損害后果來講,它的一些損害后果對于患者本人來講,對于家屬和社會的損害來講,絲毫不次于死亡。比如說這次一級一等事故,也就是說我們通俗地叫做像植物人的那種狀態。大家可能注意到了,有些賠償考慮到撫養費的計算,誤工費的計算,我們的四計十里邊,大家知道,一級甲等是死亡,肯定不存在殘的問題,四級十二等。第四級也不存在一個殘的問題。從一級甲等到三級戊等,按殘疾度進行賠付的話,涉及到一級一等,凡是涉及到殘疾度就應該是百分之百的賠償。如果是三級戊等,那么應該是10%。比如在計算賠償額的時候,第一步先算子項目,涉及到賠償度是要跟醫療事故的等級掛鉤,從一級乙等到三級戊等要按照10%的幅度逐級遞減。這個項目算完了,再算一個總項目,在實際算的時候,還要乘醫務人員的責任。
    有同志開玩笑講,兩次打折,這個可能是便于理解,叫法不一定準確。涉及到事故的處理。在事故的鑒定過程中,因為這里邊,咱們有搞司法鑒定的。這個專家名單里,我注意到也有司法鑒定的同志要講。在這里,有些問題把我們這些想法給大家做一個介紹,關于鑒定的問題。按照醫療事故處理條例,條例的規定和最高人民法院關于貫穿條例的同志,法院在受理醫療事故的情況下,如果需要進行醫療事故的技術鑒定,原則上也是按照條例的有關規定委托相應的醫學會來進行鑒定,這一點是很明確的,這不光是我們衛生監測部的意見,國務院和最高人民法院的意見。
    能夠達成這個共識,是大家反復多次交換意見,根據當前的實際情況,從現實可能科學和可操作這幾個層面上,我覺得是達成共識。
請大家休息一刻鐘。
接著:
    剛才大家問了很多問題,有些問題是需要進一步探討的,有些問題是屬于在協商之中,我把處理方式,介紹給大家。有些問題先給大家明確一下。
    一個是有的人問,我剛才講的深圳歸來的職務行為沒有作為非法行為來處理,是按照醫療事故來進行。如果說一個醫師自己私下應某個機構甚至是某一個科的主任,或者是某一個醫生,他利用自己的休息時間去,醫療事故爭議按哪一條線走。這種情況下,我覺得還是應該按照醫療事故處罰條例去走,因為這個人有這個資格,他正在職業的醫師,他只不過是沒有按照規定去履行這樣的審批手續。這是我的一個觀點。
    再一個,有的同志講,我這個醫生如果把患者弄回家,咱們現醫院有一個外科主任,你在這里住著,等一周兩周,手術就我給你做了,你要到我家里去,我今天晚上給你做。醫療行業本身是一個高風險的行業,一旦出現一些突發知識,沒有相關學科的知識,沒有設備的支持,沒有人的支持和物化的支持對患者來說是沒有保障的。這種情況下恐怕不行。沒在一個合法的醫療機構的支持。再一個大家比較關注的是高發里邊提到的,就是說,因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行司法鑒定的,按照人民法院對外司法鑒定管理規定,這個是這樣的,按照我們和高發的同志的聯系,這種是屬于什么情形呢?我想給大家舉一個例子。
    這種糾紛沒有發生在醫療的過程之中,如果說好,我到醫院去了,在臺階上滑倒了,但是又不是醫療糾紛的這種鑒定,可以由司法機構進行鑒定。這是一種傷害后果。你比如說我們這次在醫療事故處理調整里面,規定醫學會在進行醫療事故鑒定的時候,首先符合構成醫療事故的幾個條件。非法行醫不需要醫療事故鑒定,在很多情況下,在審理非法行醫案件的時候,要去判定這個行為給當事人或者給受害人造成的損害程度,要有一個評估,我們有一些法官,或者法院經常會委托醫學會,客觀地來做。在這種情況下學會應該接受司法部門的委托,這時候他做的鑒定就不是醫療事故技術鑒定,而是一種傷害程度鑒定。你比如江西的一個案子,有一個人號稱自己是在德國學過口腔科。這個人是技術人員,他所有的技術職稱都是偽造的,他自己開了一個醫療機構,然后開始給患者看口腔,結果造成大量的群眾,因為他的廣告很厲害,很多患者整口的牙都給解掉了。這種情況下法院認定是非法行醫,是醫療事故鑒定。所以對于這種法院委托的,司法鑒定,從這個角度來理解,什么是其他的醫療組織。
    其他醫療糾紛的鑒定需要司法鑒定,它和醫學會的鑒定是不矛盾的。根據司法部門的委托,或者雙方商定,但是醫療事故的鑒定還是醫學會,再有一個,有的同志曾經問,法院能不能覺得,這個可能又不是事故,但是老百姓確實是醫院的有些地方做得不到位,作為一種懲戒,或者是北京一中的補償也好,醫療事故處理條例說得很清楚,如果不是醫療事故,醫療機構不承擔這個責任。而且我覺得,對群眾的救濟手段,應該是從其他渠道逐漸考慮解決。我們的醫療機構也面臨這個問題,我們堅決反對私了。比如醫療機構的患者私了。但是這里邊有一個問題,我們反對私了,但是不反對醫患之間協商。醫院賠錢可以,你要賠在明處,要說清楚。條例規定不是醫療機構不承擔賠償責任,如果你要賠的話,你跟患者協商,要協商首先是不是事故,不是事故,就不賠。如果明確下來是事故,那要跟患者商量,是哪一級的事故,醫院的責任是多少,那么你的賠償金額是多少。你要把這些東西商量清楚,然后按照賠償的標準算出一個數額來,F在很多醫院為了明示其人,跟患者講,患者鬧得很兇,醫院有的時候,過去這種私了分幾種情形,一種是醫院確實有問題,有一個理虧,發現患者提出來,有沒有糾紛鑒定,按照醫療事故處理辦法,醫院自己搞的鑒定委員會,老百姓內部討論和組織鑒定是兩個不同的東西?赡茏詈蟮慕Y論是相同的。醫院內部商量一下,如果能夠支付得起,就可以了。還有一種情況是,醫院鬧得沒辦法,醫院想花錢買平安。我覺得有幾個問題。我們作為行政部門來講,無法及時了解這個醫院的管理狀況,它的質量情況和運行狀態,我沒有辦法了解。
    第二,從財務監管上,這筆錢是國家的支出項目。
    再有一個,這種就是花錢買平安的思想,最后只能使問題越來越復雜,只能使患者覺得,我小鬧小賠錢,大鬧大賠錢,不鬧不賠錢。往往是這種心態,我有事沒事先鬧鬧吧。這種情況,對于整個社會的風氣,對于引導醫患雙方依法處理醫療事故爭議都是不利的。所以我們反對醫院的這種私下的私了情況。我們要用政府協商。協商出來一個禮拜,過去醫院經常用面子上考慮,基于人道主義考慮,我們愿意支付患者多少錢。如果可以保持的話,你可以向民政部門交款,都可以。你非得哪個患者跟你鬧,你就跟哪個患者鬧。
    在座的很多法官和律師,在這個問題上,大家會依法觀察事物。再有一點,有的同志我剛才問了,醫療事故技術鑒定,是不是每一起醫療事故訴訟的必經程序,首先明確不是,但是你在判決的時候,在判決書上就應該明確幾個內容。第一,這期訴訟是否構成了醫療事故,有一個結論性的東西。第二,如果是的話,是哪一級,哪一等次。第三,醫務人員在這里的責任是什么。這些問題都清楚了,應該按照高法的要求,按照條例的要求,去合理地測算醫療事故賠償的金額。所以這里邊,對我們法官的要求就比較高。你可能對這些問題不但要很了解咱們法律的專業,法官的專業,同時你還要了解整個醫學界。比如內盟有一個例子,一個患者右腿長了一個腫瘤,看到X光片上看到了左腿,把左腿拉下來一塊,這個肯定是事故,但是這個事故對患者的影響程度怎么樣,這個是不一樣的。法官也了解了,對醫療事故來講,定級是不一樣的。
    首先責任也很明確,醫務人員的完全責任。再就是技術等級的判定,還是要由專家來說,因為只有專家說,才便于醫患雙方能夠很好地接受,否則的話,可能會帶來很多后續的麻煩,比方說行政訴訟,行政部門判定了,比如是三級一等,患者覺得說是二級甲等。所以這種情況下到現在為止,從行政部門來講,基本上還是這個程序。咱們司法審判中,不是說必須審,如果大家有足夠把握的話可以,如果說需要鑒定的話,還是應該在社會上鑒定。而且在鑒定里邊,大家也可以看到,現在醫療事故爭議的途徑,現在是三條途徑張開的,沒有固定的條件;颊呷绻ㄟ^協商,或者是提出行政調處的話,在進行鑒定的時候,那個鑒定是要按級來分,首先是地市級的一些手續鑒定,手續鑒定不服的,到省一級的,省級認為有問題,再申請高一級。我們法院沒有限定。甚至你還可以跨區域地委托,如果對顧問協商,對協會愿意接受,完全可以。
    這里有一個單子,他舉了一個例子,我想在這里邊,在這個界定上要考慮幾個情形。這個是屬于一種救濟型的。比如說,我發現一個人溺水了,我跳進去把他救上來,我又不是醫生,我想辦法幫他把誤吸的水沒有排除來的話,導致死了,這個不屬于非法行醫。非法行醫是帶有牟利目的的。有的情況下,你比如說,在農村,由于醫療條件有限,又沒有接生的人,一個產婦難產,這時候到醫院又來不及,有一個女同志,可能偷偷地去接生了,結果沒接下來,造成產婦死亡,應該怎么算。這個就是很麻煩的。非法經營是經常性的,以盈利為目的的。
    在我們衛生形成工作中,我們也遇到很多難題,有些法律問題確實有待于進一步研究,比如我們國家有中醫藥,過去都是祖傳下來的,我跟我爹學了一些情況。有人可能到我家來找我,這種情況下,是不是應該算非法行醫,造成后果,怎么判定這個人,具體情況具體分析。這個可能還要靠各位法官根據實際情況來判定。
    醫療糾紛,是否應在訴訟提供相約醫學鑒定結論或提取相應司法鑒定申請的結論。我想是這樣的,我理解的舉證是醫院來證明當事人的損害后果和我有沒有直接關系,醫院如果說,愿意提起醫療事故技術鑒定的話,按照條例的規定,醫院愿意啟動這個程序的話,要經過幾個方面,一個是雙方協商,醫學會受理,如果說患方同意,你愿意自己到醫學會委托的話,醫學會是不會受理的。因為按照條例的規定,這種情況必須是雙方共同委托。再有一種情形,在醫患雙方無法達成協議的情況下,你就可以去行政部門提出行政條屬。在這種情況下交由行政部門出面,有的老師就問了,患者是原告,醫院是被告,是否可以讓醫院到醫學會申請鑒定,然后我再來看。按照條例的規定,沒有這個程序。委托醫學會鑒定只能是我們法院委托,在這種情形下,醫院去醫學會申請鑒定的話,法院是我來的,需要我做鑒定。按照規定可以這么做。如果說你要求醫院去拿出專家意見,醫院邀請幾位專家拿出這個意見。那是另外一個概念,他不能叫醫療事故技術鑒定,但是這種情形下,專家咨詢意見,我們法官在裁聽的時候會裁判什么。這種情況下由司法部門委托鑒定會鑒定。這種情況下的費用應該由原告墊付。原告不愿意墊付的話,法官可以另行付費。
    醫務人員未按照操作規程給患者造成損害,而且這種損害造成直接的因果關系的話,肯定是醫療事故。既然是醫療事故肯定要承擔責任,剛才有的同志在講,包括剛才有的律師也在問,現在的醫療事故處理條例,診療常規,我們國家建國以后,坦率地講,沒有以國家衛生行政部門頒布過診療技術操作,系統的,當然有一些方面是有一些規定,但是沒有形成系統,所以大家想買到一本匯編可能沒有,作為文件發了一些規定。包括一次性機器只能用一次。這個算是一個規定,也算是一個操作規程。沒有一個很系統的東西。但是衛生部出了一個護理技術,操作規程。
    各地這幾年,隨著醫學客觀的需要,和進一步的規范當地的醫療行為,有些地方參考著總衛生部的操作規程,一定了一些地方性的操作規程。中華醫學會正在制定中學醫學總的診療規范。這個正在下發,當然并不是說以前沒有醫學參考,我們認為,凡是醫學教科書上和一些專業期刊,雜志上,特別是一些權威性的雜志上,或者是被同行廣泛接受的,都應該是具有法律效力。特別是醫學教科書上所規定的,它的權威的,特別是人民出版社出版的,我國全日制高等院校所使用的這些統編教材是具有法律效力的。
    中華醫學會制定的這種診療操作規程還在制定急救操作指南。規范是你必須按照它嚴格來操作,這樣來執行的。那么指南是一個指導性的意見,參考性的意見,或者是一個推薦性的意見。這里邊對這幾個東西要把握。
    下面我接著講,為什么這次考慮到把它委托給醫學會,當時具體委托了哪些部門,不同的部門有不同的觀點,后來經過廣泛的討論,剛才我講到,從幾個方面,從可行、科學綜合考慮,決定委托醫學會。我不知道大家理解醫學會和衛生行政部門是什么關系。醫學會的上級主管部門是科委,涉及審批的部門是民政部門,它是一個獨立的法人單位,我們委托中華醫學會在制定這些操作規范,診療指南的時候,我們給了500萬。如果我們不給他恰,他說不給你干。醫學會和衛生行政部門不存在任何藝術關系,但是有一些現象,往往當成一種誤解,你比如說有些地方,辦公廳比較困難,國家到財政部門撥款很有限,他自己沒有獨立的辦公用房,好多醫學會跟衛生局有辦公地點,這種情況在扭轉,因為醫學會最近的發展很不錯。還有一個,醫學會里邊有一些人都是不同的。這個跟衛生行業的特點有關系。我們這是受了蘇聯的影響。
    我們醫院的管理者,現在很多的院長都是專家,是受蘇聯的影響,美國很多醫院的院長是律師,是會計師,或者就是學工商管理的人員,當然我也不排除有個別人是醫生,但是絕大多數不是。我們國家大多數院長都是醫生,而且很多院長是優秀的醫生。你的學識到了一定的程度,必須給你一個職位。最近當院長的都是專家,而且學會又是一個醫學人才高度密集的專業學術機構,他要求每個人應該在這個專業里面是一個學科帶頭人,我們很多衛生行政部門的同志也是從醫院里面來的,或者是從醫院的職能部門里面產生的。越是地方越明顯,有的我們衛生廳的副廳長,這些人又是專家,又是學科帶頭人,學會就把他們吸收進來。這種東西給人一種誤解,學會衛生行政部門和醫院有一定關系。
    這次在組建專家庫的時候,有的地方的同志問,你看我們廳長在某一個領域里邊是很權威的,有些條例是受聘于醫療機構的專家,具有良好的職業道德,又具有幾年職稱。行政部門的同志不要請專家庫。跟過去按照事故處理辦法,由衛生行政部門提名,由同級人民政府所任命的醫療事故鑒定委員會,是兩個不同的概念,現在的醫療事故就是專家庫,這是由醫學會來組建的,過去由衛生行政部門組建,日常辦事機構又在衛生行政部門。而且考慮到,像我們強調的,因為它跟衛生行政部門沒有經濟利益上的關系,沒有人事上的關系,而且學會在本地區是學會里面的那些人員,本專業組的權威,所以他所做的限定結論才能夠浮出。我們想使鑒定更加客觀公正,在程序設定上面講更加透明,這樣才能消除社會對我們的影響。為了提高社會的公信力,必須這樣做。為了保證醫療事故鑒定更加準確,我們在操作上明確規定,要很好地吸納化引進,對于死因不明的,涉及到傷殘,一定要有法律的責任。這樣也充分聽取了方方面面的意見。因為大家知道,為什么要吸納進來呢?因為死因的判定,臨床專家是做不出來的,在醫療機構管理條例里邊,明確提出來,醫務人員,特別是醫生,對于患者的死亡你只能判定是否死亡,但是你不能做死因鑒定,這樣兩個條例是銜接的。因為臨床是反映兩個不同的學科體系,臨床關注的是從發病到出現轉歸,整個的過程的東西。
    對于一個結果性的東西的判定,這個權威應該是反的。過去有一些同志不理解,后來我們也講過這樣一個例子,在甘肅有一個患者,以頭痛為主要的癥狀,到醫院看病,說我頭痛,醫生給他量了一下,醫生說血壓有點高,但是他反映說頭痛,當時CD做了。當時沒有什么表現,可能是血壓高的問題,開點降壓藥,回家觀察觀察,然后再接診,患者沒有走,就在醫院的走廊坐著。幾個小時以后死掉了,后來患者家屬認為這是一場醫療事故,就開始要求賠償。當時法醫給出的鑒定結論。當時醫療事故處理委員會出了一個結論,這兩個結果完全不同,因為這個患者死亡以后做了鑒定發現是顱內出血。在當時出血的情況下,CD片子看出來。法醫說,出血你應該能看出來,你應該進行開顱手術,大家可以看出來,兩個不同專業的人對于不同的事情有不同的認識。當時考慮這個發展過程,最終確實會導致死亡。但在一開始的情況下,有一個疾病識別過程。因為引起頭痛的病太多了。在這里,我們才能說,我們要充分尊重法醫的意見,但是是兩個不同的專業,我們要注意發揮法醫的學科優勢,所以在醫療條例里面,我們反復強調法庭要求,而且白紙黑字寫著,要求賠償。
    當時很多說為什么不交給司法鑒定結構,但是現在有幾個方面的條件還不是特別成熟。首先,第一,數量很有限,它跟醫學會不一樣,醫學會從上到下,到縣一級都是。而且它是一個百年老店。歷史很悠久,有一套非常規范的運作體制,在覆蓋上,司法鑒定機構的覆蓋廣,再一個,司法鑒定機構組成的人員,他自己的工作人員,而且專業是以法律為主。所以這些方面在專業上受到一定的局限。
    第三個原因,當時考慮到公眾的接受度和認可度。所以綜合考慮很多因素,我們也聽取了很多專家的意見,包括最高法好多會議我們都參加過。我們也了解,現在有一些法律鑒定中心里邊的臨床專家現在也有。但是我不知道大家注意到沒有。醫學是一個動態發展的學科。到現在為止,醫學并不是一個像計算機可以編程的學科。它有很多東西需要靠經驗。很多新的診療手段,很多新的治療方法會經常出現。你離開這個行業時間長了,你對這個行業的了解程度肯定也會下降。你說我可以看書,查資料,但是畢竟不如你親自在那兒干。我們要求醫學會在組建專家庫的時候,我們都強調,是在職的,因為受聘于醫療機構,也就是說目前還在臨床上工作。你已經離開這個行業好幾年了,你去賣藥了,或者是從事行政領導工作,或者是退休了。有些工作由于你離開這個行業的時間,對這個行業的發展,一些最新技術你可能不知道。所以我想很多同志能夠理解當時的那種情況。
    還有一個,當時我們曾經想過,醫療事故是不是可以完全交給法院,醫患雙方協商,反正是那種臨時關系。這些法院能不能受得了,這種數字量是很大的。另外一個,國外的法院有醫療法,能不能把這個工作環節承擔接洽。我把這個情況給大家說一下。當時選定醫學會這個建議的提出,還真不是來自于衛生部,直接是來自于國務院,醫學會本身是一個中介機構,醫療事故技術鑒定純屬于專業技術活動,而且有的同志甚至提出來,醫療事故技術鑒定在一定意義上來講,是醫療活動的一個延伸,為什么這么講特?就是說,好多病例在討論的時候,在鑒定的時候,參加討論的專家會對患者下一步的救治方案提出一個很明確的意見。當這件事情委托給醫學會,對醫學會的壓力是很大,這個需要有經費的支持,需要有人員的編制,需要發揮很現實的,而且醫學會有固定的財政撥款,目前是靠收取鑒定費來維持這個。鑒定費的收取,有的醫學會一開始有經驗,各地報的標準不太一樣,但是各省根據自己的實際情況,由省級的物價部門核定。
    而且我們也跟學會反復在講,應該醫學會履行社會職責,社會義務,不應該把它作為牟利或者創收的手段。因為只有把這個醫療事故技術鑒定處理好,讓它有利于醫療事故的解決,只有把醫療事故妥善解決好,才能夠反過來促進醫學事業的發展,才能夠讓群眾得到更好的服務,這是一個良性互動的關系,F在有些地方,這個政策出臺以后,在個別醫院和個別地方,由于對這個規定的理解問題,由于醫務人員的擔心問題,在一定時期,在一定程度引起了醫療費用的上升和醫療保護措施的非常態的加強。也就是說,醫生為了處于一種舉證有利的地位,他會收取費用。比如有的病人是感冒,究竟是什么引起的需要診斷,醫生在這種侵略下,這種費用是很低廉的,而且患者在醫院,因為要去檢查,有就診時間,醫生為了怕自己感染,先戴上口罩。當時這個法律出臺以后,很多醫生反映說這個法律是維護弱者的利益,沒有很好地保護醫生的利益。只有大家互諒,互信的基礎上,其實把這個接觸以后,我們在南京,當時由法官報組織的,當時最高法,還有一些高校的法學院,包括我們衛生行政部門也請了一些專家,包括臨床專家,討論了,在司法實驗中,要認知的問題,當時南京市五樓局的法院做了一個報告,最高法院的報告出臺以后,根據南京市古樓法院統計,是這起醫療訴訟的案件明顯上升,但是患者訴訟的機率或者比例下降了。我們跟高法講,國家有這個規定,應該按照這個規定執行,我們醫療活動應該在活動當中,更加盡責,更加注意。我們覺得無論是高法,還是衛生行政部門,還是各級司法部門,對于醫療事故爭議的處理,都會有一個客觀的公正的結論。由于時間關系,剛才給了一個單子。
    遼寧某法院問,對于不承擔民事責任的,與已構成事故的范圍如何界定,就是說,按照醫療事故處理條例,將不再有醫療差錯的這個概念和提法。在過去,在醫療事故處理辦法的時候,由于把醫療事故分成了三級,那么很多情況下,給患者造成了一定的明顯損害,但又不構成三級,所以當時各家鑒定委員會也是為了保護群眾的利益,往往會寫下此糾紛醫療事故,存在著差錯,或者存在著不足,加上一句話,所謂半書的問題。按照新的條例,在醫療事故技術鑒定的鑒定書上,它不應該再是委辦書,首先會寫,這個是不是醫療事故,醫療事故是哪一級的,醫務人員在這個過程中存在什么問題,應該承擔什么樣的責任。如何正確理解條例的第49條。
    剛才我講到了賠償的時候要綜合考慮幾個因素,實際上醫療事故等級,就涉及到他的傷害度的問題。那個是相銜接的,責任程度我剛才講了。
    原有疾病狀況之間,疾病差額度的問題,疾病差額度已經在責任程度里邊,他倆并不是說責任病毒加上原有狀況相加能夠等于一。這兩個確實有一個互補的關系,是一個問題的兩個方面。在這一條不屬于醫療事故的承擔賠償責任。那個免責條款的時候是這樣的。最開始在草稿里邊,每個條款要遠遠高于縣級的條款,也是在各部門廣泛征求意見以后,應該承擔責任。其他的有些東西,參考了其他的法律法規的條文。一個就是說,緊急避險原則,另外也考慮到醫學的風險性和不確定性,還有考慮到實際的醫療的救治等級的問題,比如說按照現有的醫療技術,這個條款怎么問,F有的醫療技術,我們是在考慮,你對于一個鄉鎮衛生院的醫療技術水平和對協核醫院的醫療技術水平能放在同一個尺度上衡量嗎?這個肯定不行。因為協和有那么多的人,采用那么多的物化因素支持他,國家給他創造了那么多的條件,他應該履行這么多的責任問題。
    如果說你把鄉村醫院都按協和醫院比較,那么我們國家就沒有專家了,大家都是一樣的。再一個通過條例的關系,這個已經說得很清楚了。但是醫療事故處理條例是屬于一個專門化的條例。它在總的原則上和民法通則是有規定的。所以我覺得,執行好了條例,就等于執行好了領導。這個有的同志說,按照通則的賠償原則,或按照條例的賠償原則,在賠償數額上有規定,但是我想在這里,大家應該覺得,任何一個政策能夠長久地支撐下去,可能要考慮這幾方面因素,第一個國家的大政方針,第二沒有足夠的經濟力量的支撐,第三個是擁護。那么現在醫院目前的財政狀況,我們把中日友好醫院改為SARS定點醫院,國家所能夠給予的賠償很有限,中日友好醫院現在要由應急狀態轉為常態,因為中日友好醫院在接受SARS之前做了大量的改擴建工作。由普通的醫院改為?漆t院。在里邊做大量的廣告,有的同志說,你現在要到中日醫院看,就像耗子洞一樣。內部結構改變非常大。中日友好醫院原來是日本設計的,設計非常合理。國家財政只能拿出8000多萬,但是你說這段時間門診的收入,住院的收入,是國家給的。所以每次工作只能發基本工資;竟べY是什么概念呢?就是幾百塊錢,北京的最低城市保障水平很高,他沒有錢。
    大家可以看,現在好多稅務部門和工商部門都去查醫院,特別是一些經濟困難的省。要讓醫院交稅,北京的很多醫院有6、7個億的收入。藥品、醫療器械,醫院的收費是國家在財政上按照計劃收費,特別是要承擔定點醫院的規定收費。否則,預;鸪袚黄,但是醫院到市場購買藥品器械的話,那是商業運作市場規律。這一塊,醫院掙的錢很多,但是出去的錢也很多,他能夠留下的公共積累非常有限,醫院每年還要更新設備,F在好的醫療設備動輒是幾千萬,最貴的一臺是7個億。這種情況下,也就是說,現在醫院在他的公共期內有限的情況下,你讓他承擔高額賠償的話,他不愿意。有些醫院是不收空調費的,有些地方財政體貼的,允許收空調費。
    這方面大家應該很好地把它促進起來,在審理醫療事故爭議案件的時候,建議大家應該是按照遵循條例,按照條例的規定,按照高發通知的精神去按照條例來執行。法院審理醫療損害賠償案件,核實醫療事故鑒定,這是各位的權利。大家需要的時候,任何時候都可以去。事故鑒定和非事故鑒定的關系,我想已經沒有過錯的概念了。是這樣的,這個過失我覺得是這么看,可能醫務人員在履行醫療行為職務過程中有沒有注意到的地方。但是這個跟過去的那個過錯不是一個概念,他沒有很好地履行他的注意力。但是這個是沒有造成醫療事故,他不存在誰看。只要是錯了,就是行政處理,該批評,批評,該教育,教育。應該是行政處分就行政處分。
    醫療事故報告鑒定人,當時很多的司法院提出來,醫療事故技術鑒定委員會應該接受咨詢,到庭接受咨詢。對于這個問題,我們覺得國外是這么做的,我覺得中國走到最終,也可以這么做,但是目前現階段,這一步能走多遠,能走多快,要跟我們國家法律建設的逐步完善,跟公民道德意識的提高,素質的提高,要有機地結合起來。有些省在成立專家庫的時候,包括我們制定專家暫行辦法的時候,為實現公正、公開、公平,你今天抽的名字在什么地方,患者一旦知道是我了,那高興的行,不高興的話,天天找我去鬧,我的人身安全,我的正常工作和生活都受到威脅,我沒法兒工作了。所以這個情況可能還是要考慮一些實際情況,但是我們在處理這個問題的時候,大家去看,我們也在做工作,我們說你抽之前,為了體現那個總的原則,還是應該告訴有關雙方。別說大家怕患者,是大家怕醫院,大家都在一個層次,低頭不見,抬頭見,也很難堪。有很多擔心,但是我們覺得,為了體現公平、公開、公正的原則,我們還是要求在鑒定之前,在隨機抽取之前告訴他,但是在隨機抽取以前,這個組要進行。
    針對某一個人的做出,不是某一個人的做出。鑒定結論采取和議制。在目前的情況下,我們覺得考慮到目前的可操作性,考慮到實際情況,如果法院對這個鑒定結論有異議的話,可以責成組織鑒定的醫學會提供宣傳材料,進行一下說明,交給法院。而且還有一點,專家鑒定只是一個證據之一,而且他的采信度完全是法官采信。對于專家是否出庭,當時沒有采取明確的規定。建設的逐步完善,隨著操作技術的提高,專家說不再存在的時候,我們很多規定有發揮作用了。
    證據規定第四條,在實踐工作當中,證據規定是高法規定的。
    電子病例的法律效力,電子病例是一個發展方向,到目前為止,電子病例在醫療事故鑒定中,或在我們各地法律審判實現中,到目前為止,國家認為,應該首先采用的還是職介性,因為電子病例國家還沒有做出明確的法制地位的規定,現在存在著諸多的問題,很多問題沒有解決掉。包括涂改、刪減的問題,在技術上還有待于進一步成熟。我們也在委托醫院管理協會,在研究,和電子管理的規定和電子管理的規范,只要是國家的法律地位的問題,現在為止,我們的意見還是堅持以直接認定為主。
    現在醫院也希望能夠盡快地進行電子病例,軍委有一個意見,另外,醫療過程鑒定中,疾病參與劃分基地,在這里邊,我不知道他是不是想跟醫療事故分級劃分的疫區。如果要是醫療事故分級的話,我們那個分析當時是參考了工商的分級標準,參考了交通事故的標準,參考了一些職業病的標準。跟那些原則是一致的,包括損害后果程度,所以有的醫學專家看我們的標準說,這是什么。醫學中很難出現,只有在工商事務中,在車禍中出現的都是這樣的。
    廣東某區法院問,醫療事故后的后續費用應怎樣確定,如何支持。這個問題是一個很復雜的問題。需要各案來處理,在這里,我想有一個總的原則。就是說,醫療事故后的后續事,我們法院在判定的時候,應該是說,跟這個損害后果有關的后續治療應該納入后續治療中去考慮,你比如說這個人是腫瘤,他同時還有心臟病,那么這次醫療事故主要是對這個心臟造成損害,他腫瘤一點兒關系都沒有。再有一個考慮到我們國家目前對職工的醫療政策問題。包括保險,保障的能力和水平。我覺得對于它的后續治療是應該以基本醫療保險,目錄中所規定的藥品和服務項目來進行測算。按照職工醫療保險里面規定的基本要務目錄。
    這個結論在訴訟的審查鑒定中,現在具體分析事故過程中,尤其是單位的診療過程中,有一定的過失行為,法院可否判承擔賠償責任,如果不是醫療事故,僅有過失,不承擔賠償責任。這個大家都可以理解,只要有損害后果,而且這個損害后果是過失造成的,和過失有關系,它沒有損害后果,醫療事故的賠償是過錯賠償。必須得有后果,醫療事故鑒定費在判定中,應判定由誰支付?隙ㄊ菓撚稍V訟方面承擔,和其他的是一樣的。這個不同嗎?
    如果要是不是事故的話,由責任人承擔,如果是事故的話,這個應該很明確。這個問題是這樣的,是按照條例的規定,比如說對于鑒定會,我們是那么規定的,由提出鑒定的一方先行支付,是醫療事故的醫療事故承擔,不是醫療事故的誰提出誰承擔。我們是這個原則。但是學會在受理的時候首先要看鑒定會,還是交費在前。
    這兒有一個問題,洛陽市1993年7月1日,餅干糾紛如何處理。我們對于一個疾病的認識,有一個逐步的過程,比如SARS,在最開始的時候,我們也不知道它是什么病,一開始還認定它是衣元體,后來鑒定是冠狀病毒引起的。他屬于超越了現有的診斷能力和水平,超越了現有的職能。比如說艾滋病的問題,如果說現在捐血機構給輸血者輸入血液,由于沒有檢驗,得了艾滋病,現在已經發現人類歷史有20種疾病從來沒有的。在這種情況下,對于這種新發疾病,在大家還沒有認識他之前,沒有檢測手段的情況下,是不可預知的。
提問:有些患者不要求進行醫療事故鑒定,以醫療事故為過錯,直接向法院申訴。審判廳對此做出判決,判定醫院賠償,你對法院普遍開展的過錯鑒定有沒有這個結論。
回答:如果我是這個醫療機構,我會上訴的。原因是什么?如果我有過錯,我就問我的過錯是什么過錯;颊呷绻轻t療事故,法院就是醫療事故,那么你就違反了高發通知的精神。醫療事故的鑒定應該有醫學會去鑒定。所以我作為醫療機構,我就上訴!
 
上一篇: 沒有了 下一篇: 沒有了
 

河南長庚律師事務所地址:河南省濮陽市中原路與濮上路交叉口榮域城市廣場B座706-709室 電話:0393-4411148

豫ICP備18006684號-2

中文字幕在线永久在线视频2018|99久久国产综合精品|亚洲精品国产第一综合99久久|亚洲产在线精品亚洲第一站1|
<s id="nakgn"></s>
  • <tbody id="nakgn"></tbody>
    <bdo id="nakgn"></bdo>
    1. <tbody id="nakgn"></tbody>
    2. <track id="nakgn"></track>
      <menuitem id="nakgn"><dfn id="nakgn"></dfn></menuitem>
      1. <bdo id="nakgn"><optgroup id="nakgn"><dd id="nakgn"></dd></optgroup></bdo>
      2. <bdo id="nakgn"><optgroup id="nakgn"><dd id="nakgn"></dd></optgroup></bdo>
          <menuitem id="nakgn"></menuitem>
            <track id="nakgn"><div id="nakgn"></div></track>

            <menuitem id="nakgn"><dfn id="nakgn"><menu id="nakgn"></menu></dfn></menuitem>
              <track id="nakgn"><div id="nakgn"></div></track>

              <bdo id="nakgn"><dfn id="nakgn"></dfn></bdo>

              <tbody id="nakgn"></tbody>

              <menuitem id="nakgn"><dfn id="nakgn"><menu id="nakgn"></menu></dfn></menuitem>
            1. <track id="nakgn"><div id="nakgn"></div></track>
              <tbody id="nakgn"></tbody>