醫療事故與醫療糾紛處理法律適用研討會(一)
  發布時間:2010-4-6  閱讀:7545
醫療事故與醫療糾紛處理法律適用研討會(一)
               時    間:2003年7月25日至27日
地    點:國二招
主    辦:中國法官協會研究部
主 講 人:國務院法制辦科教文衛司司長史 敏
 
 
    大家早上好,剛才講的這些,我覺得給我壓力特別大,我們的工作性質是搞完一個法律就扔一個法律,我們自己常常形容自己的工作是狗熊掰棒子,今年SARS的時候,我們搞的是公共衛生、醫療事故處理等,所以對一些問題的研究,我們不敢說非常透徹,因為醫學方面是屬于高深莫測的,它的發展是相當快。對于我們從事立法工作的同志來說,我們只能對一些方面了解一些皮毛,我們把這些領域中存在的問題,它需要怎么樣從法律上加以規范,它那個問題的表層的東西我們稍微地了解一些。對于今天可能大家的希望值很高,我可能會讓大家失望。為什么這么說?因為我看到了兩個老師給我傳過來的郵件,那么厚的問題,我看了以后,我感到我都解決不了。但是有一些問題,通過我們在條例的起草過程中的一些思考,可能會給大家解決一些問題。我為什么說不能達到大家的要求呢?關鍵有很多是司法的實務。這個條例從公布到現在已經一年多了,從去年9月1號實施到現在也有8、9個月。我從各方面反饋的消息來說,總的印象,這個條例的效果應該說是好的,但是它確實有不盡人意的地方?偟膩碚f,是比1987年的醫療事故處理辦法大大前進了一步。這就是我們從立法者的角度來看,它是欣慰的,F在面對這么多的法官,處理了那么多的醫療事故,作為我來說,我只是一個學習。我現在就想,大家給我提的要求,我想怎么能夠盡可能的達到大家的要求。我只能從我們立法是怎么想的,是怎么考慮的,這個條例為什么這么構架,怎么樣來回前后顛倒起來,連貫起來看這個條例。我想從這個方面跟大家講一講。
    我今天想講一下醫療事故條例的一些問題。主要的東西給你們發的單子上都有?赡軅別的地方我再講解一下。我覺得我們是屬于講解,我覺得時間這么長,我能不能準確地反映當時立法的時候我們所想到的情況,還有當時我們立法這么想,最后會引起什么樣時間上的問題和理論上的爭論,也有一些是超出我們當時立法中的想法。前面講的東西,你們的稿子上可能沒有。因為我講一個立法的過程。
    首先我想說一下,立法的目的。我們的條例中已經非常明確地規定了我們立法的目的,我們這個條例就是圍繞著要正確地處理醫療事故。怎么來處理,在處理醫療事故的過程中,一定要保護雙方的合法權益,通過醫療事故的正確處理來達到維護醫療的秩序和保障醫療的安全。同時通過一些對于醫療事故發生之后的研究,來推動我們醫學科學的發展,我覺得這一點是非常重要的。如果我們醫療事故不能得到正確的處理,當事人可能得不到它合法的利益保障,可能就會糾纏醫生。醫生就不能集中精力,就沒有辦法保證給患者看病。這個對整個醫療秩序和醫療安全是非常重要的。我們在研究任何一個條例的時候,我們要考慮,我們到底要解決什么問題,這是我們立法的初衷。所以我們要研究醫患雙方到底存在哪些問題,需要我們從立法上來加以解決。我們要明白,醫療事故及其爭議的處理的最終的目的有這么幾點。一旦醫療事故被提出以后,它到底能不能是我們本條例所規定的醫療事故。因為醫療事故的確定,主要還是要解決賠償,有的是我讓你道歉,或者是其他方式。但是我們說主要要解決賠償等民事責任。除了這個之外,衛生行政部門對醫院進行管理,所以對發生責任的責任人員,或者責任的醫院也要以行政的處罰。這就是我們要追究有關的責任單位和人員。還有一個,要通過醫療事故的解決,現在為什么出現一些醫療事故的糾紛,在于我們確實在醫療方面,服務的質量和醫療的水平還需要改進。所以我們說,需要改進醫療服務,來穩定社會。
    處理醫療事故,要解決這些問題,所以涉及到立法的定位。我們到底應該搞一個什么樣的法律,這也是在法學界很多爭論的問題。醫患雙方屬于民事法律調整,這是要搞法律還是搞行政法規,這是我們在剛剛接觸條例的時候面臨的一個問題。我們當時確實覺得,很多的賠償跟民法通則是銜接在一起?疾靽獾囊恍┝⒎,醫患關系都是通過民法來調整。我們當時搞醫療事故處理法準備列入人大的立法計劃,做了一些工作之后,確實感到問題比較復雜,人大也認為,這個問題教科文衛的同志認為需要進一步研究,而且在實踐中急需要一部法律來調整。而人大的立法周期比較長。讓國務院先行搞一個行政。為什么我們沒有搞醫療事故處理法,而是先搞醫療事故處理條例,是從這兒由來的。每一年人大代表的議案相當多,我們要答復上千個議案,就是關于醫療事故的處理,在這種情況下,我們著手進行立法工作。前面已經做了一段工作,后來由按條例來搞了一年多,從衛生部門醫療事故的處理的立法搞了很多年。第二個,我們要確定衛生行政部門的職責和定位。要在醫患雙方醫療事故處理上,衛生行政部門的職責在哪兒,應該怎么定位。而在87年那個辦法中,衛生行政部門占著非常主要的地位。調節、處理,都是衛生行政部門,而且到法院訴訟,還要先作為鑒定前位有很多的規律。
    第三,一定要研究怎么樣去保障醫患雙方的合法權益,來妥善處理醫療事故的規定。
    第四,我們面臨著問題。如何保證不同的處理渠道的處理結果是大體相同的。我們帶著這些問題開始研究這個東西。
    下面講立法思路。從各種事件給我們的經驗的總結,就是一定要貫徹,預防為主這樣的思路。包括我們說突發事件,也是要預防為主,把工作做在前面?梢灶A防和減少醫療事故的發生。因此我們想圍繞著預防發生醫療事故,衛生行政部門應該怎么介入,再一個,處理,很大的一部分要依仗于鑒定結論,醫療技術鑒定機構的參與,這么樣來規范,整個構架我們這一個條例。在我們構架條例的時候,我們又要考慮這個條例應當涉及幾個方面的主體?傮w來說,一個無非是醫患雙方,醫療機構和醫療人員,再一個,患者和患者的近親屬,但是你們從條例中沒有找到患者及其近親屬這個概念;颊呤且粋大的概念,在某些條款中是特定的。再一部分是衛生行政部門,還有醫療事故鑒定機構。我們知道有這么幾個方面的主體以后,各方面的主體都應當做哪些工作呢?這樣就需要我們分清不同層面的工作。首先是醫療機構,我們以貫徹和預防為主的方針,它就應該在預防中做大量的工作,需要教育和培訓本單位的工作人員,醫生、護士。還制定了一些醫療事故防范的預案和防范的后事。第二個方面,處置,事情發生之后,你怎么樣及時來處置,減少這個損失的繼續擴大。衛生行政部門應當說,我們剛才前面講定位,從以往十多年來,87年醫療事故處理辦法經驗的總結,衛生行政部門在醫療事故的處理這方面,它是兩方面的職能。一個是行政職能。
    什么叫行政職能呢?衛生行政部門要對醫療機構進行日常監督管理,這是行政管理的內容。如果醫院發生了醫療事故,它有責任對出現事故的醫院和責任人員進行行政上的處理。另一方面,它是為人民服務的一種決策,有些當事人,因為我們要構架它的渠道時候,有些人就是要衛生行政部門來處理,我們不能說衛生行政部門只進行行政處理,處理醫院和醫務人員,涉及到賠償我們不管。我們附加了衛生行政部門應當事人的請求,他可以對于具體的醫療事故賠償糾紛的調節和處理醫療事故爭議,我們說主要是解決賠償的問題。
    這個主要就是調解,不是像87年的辦法中做出行政處理。我們這兒調解,調解不成你可以法律去處理。確實它不應當是衛生行政部門的職責。下面是醫療事故技術鑒定機構,純粹是從技術層面來做出鑒定。這個機構我們有一個對于鑒定機構的定位問題。我們這個技術鑒定不再包括責任事故,把這些內容包含在鑒定結論之初。所以我們說,它是技術層面的,是專家用他的知識,他的技術手段,圍繞著咱們的法律法規和一些操作的規范,診療規范,護理規范來做出決定的。我們對于這個鑒定機構的定位,我們都知道,原來醫療事故鑒定委員會是屬于衛生行政部門設立的,那個就屬于行政的色彩。我們現在的這個機構一定要從衛生行政部門剝離出來。我們把它定位為中介性質。再一個鑒定的任務,具體的承擔者是誰。我們說它要是中立的,我們就要尋找一個真正能夠中立起來,而且大家又公認,又有權威的這么樣一個機構。因此我們找到了中華醫學會,它非常支持我們的工作,他們也知道,非常難,尤其是開始了鑒定工作之后。我們這個具體的工作由地區一級的醫學會和省一級的醫學會來承擔首次和再次鑒定。中華醫學會是對于一些疑難,這樣鑒定機構的任務,鑒定機構要完成鑒定的任務,首先必須有一批專家,所以就需要建立專家戶。當事人提出這個要求鑒定,或者是衛生行政部門交由他鑒定的時候,他就需要組織人員進行鑒定,并且出具技術鑒定結論書。后來很多同志提到,在市政時候誰出庭。
    第三,什么叫醫療事故?我們必須科學地鑒定醫療事故的概念。就是它構成的要素有哪些?我們前面講了,要通過不同的渠道來處理,最后得到的結果應該大體相同,這樣,就需要我們確定一個統一的賠償原則、項目和計算標準,我們要帶著這些問題來設計。怎么樣能夠正確地處理醫療事故,我們必須要有一個科學的處理的原則和要求。這是我們第三條規定。一定要做到公正、公平、公開,及時鑒定。要求實事求是。我們一定要做到實事求是,責任明確,處理恰當,因為在座的很多都是法官,具體的事實,沒有必要再細講。還有我們要設計一個科學的處理渠道。我們原來的辦法是行政部門處理前置到后面,到法院。我們對于當事人的處理不應該有所限制。我們設立了一個開放性的處理渠道?梢宰孕刑幚,也可以請求行政處理,還可以向人民法院訴訟。如果先行政處理,不服以后,再到法院,也可以直接到法院。正因為我們是行政法規,大量的醫療事故的糾紛爭議是由人民法院受理,行政部門處理也可以,這樣我們就必須銜接好法院審理醫療事故爭議案件的法規適用的問題。我們實踐中出現了很多問題,就是因為我們行政部門處理和法院處理適用的法律依據不一樣,才造成了最后同樣一個醫療事故用不同的渠道進行處理,造成了比較大的區別。有的是相當大的差異。這樣我覺得,社會就不容易穩定。
    為什么很多經過行政處理之后,還要到法院呢?這是一個非常大的問題。所以我們必須要銜接好這個問題。因為行政法規不能規定法院怎么樣,所以才有一個銜接的問題。如果搞醫療事故處理法,那直接明確規定就可以了。因此條例在起草、研究過程中,就跟最高人民法院達成了統一的認識。做出相應的司法解釋,你要告訴怎么個適用法,1月26號出來的是,參照醫療事故處理,醫療事故糾紛的這樣一個通知。怎么參照,規定了四條。這里頭要參照,實際上主要是兩個方面,一個就是我們跟法院要統一什么,就是一個賠償的原則和賠償的標準和計算的方法。再一個就是鑒定的專家戶。這兩個問題我們跟法院達成了一致,要用醫學會建立,哪怕法院自行進行鑒定,也要從醫學會建立的專家部里抽取專家,賠償的時候要按照我們這個條例所規定的原則、計算方法和標準。
    最高法院非常支持我們的工作,在他的通知里面基本寫明了,而且不是像我們開始所說的,鑒定由法院自己來做,法院還是委托醫學會。我們的條例有這么幾個方面的作用,我們重在預防,建立一個開放式醫療事故的爭議途徑,我們擴大了醫療事故的內涵,明確了過錯,關于這個概括是我們的概括,有的同志認為,是縮小了,它縮小是從下面的角度講。因為取消了技術事故和責任事故的劃分,他們認為是縮小內涵,而我們認為擴大內涵是,87年的醫療事故處理辦法分為三級,醫療過錯不作為醫療事故。這樣的話,凡是醫療過錯,就用人身傷害到法院起訴。反倒可以得到高額的賠償,真正的醫療事故經過行政部門處理大概只有幾萬人。因此我們這樣,現在擴大了內涵,我們在沒有醫療差錯這么一說。這里頭,當時大家給我提的問題里有很多。醫療事故分為四級,最低的基本是在第四級。這樣,我們就很好處理這個醫療事故,基本是按照這個來處理,我們就能夠使我們今后的醫療事故的處理得到大體的平衡。我覺得現在社會的輿論和熱點,慢慢會減弱。
    再一個,把行政鑒定和行政處理嚴格分開。我們確定了民事法律的地位,統一了項目和方法。并且加大了醫院的責任,行政部門的責任和鑒定機構的責任,加大了處罰力度。想跟大家說一下,我們的設計,怎么來看這個法律,這個法律共七章,63條。第二條,我們突出了預防為主,一共用了11條片子。為什么把醫療事故的技術鑒定排在了第三章,可能有人說我們沒有按照事情發展的邏輯順序來排序,從法律上來說,邏輯順序有兩種,一個可以按照事物的發展順序,一個要考慮內在的法律邏輯。我們更多的是考慮它內在的法律邏輯。因為我們曾經也有一段,想按照他的順序寫,先是預防和處置,出事以后,行政部門怎么受理,然后怎么樣去進行鑒定,鑒定以后,又回到行政部門受理,受理完了還有監督。這樣前后老是打岔,說事的時候這樣說非常清楚,寫在法律上不明確。所以我們現在看的就是事情出現之后,我們先引出來第20條,技術鑒定,雙方當事人可以共同要求醫學會進行鑒定,或者是衛生行政部門,接到醫療事故重大的糾紛,認為,可能是醫療事故的,但需要進行鑒定的可以交由有關的醫學會進行鑒定。所以這一塊我們先講鑒定的這一塊。這么一說,你肯定要明白,這個事已經發生了,有人申訴或者要求處理,才會引起這個事情。
    還有一個問題,為什么要鑒定呢?因為我們規定了雙方要協商解決,不是先到法院或者先到行政部門,如果協商解決,我先把行政部門處理寫在前面就不合適,雙方協商也可以我們去鑒定,鑒定完了我們怎么做。所以把鑒定放在前面,我們覺得還是比較順。因為這樣照顧了幾種不同的情況。技術鑒定里面說的內容,一個我們設了這個專家戶怎么設立。再一個,受理以后怎么樣進行工作,鑒定結論怎么做出,鑒定人員怎么提取,怎么樣需要回避。還有,最后,鑒定結論書怎么制作,怎么樣送達。如果不行的,可以再次申請鑒定,以及衛生行政部門審查以后,不合適可以要求重新鑒定。
    第四章,行政處理,就是說出現事情要報告,行政部門可以通過日常監督發現醫療事故。鑒定機關的鑒定結論出來以后,衛生行政部門應該做什么,應該怎么去審核。凡是要求行政部門做出處理的話,行政部門應當怎么樣做出決定。
    第五章,賠償,我們具體講了很多的賠償辦法。需要把這些條結合起來看,我們最后確定賠償的時候,不是單獨用51條,50條來說。而是結合49條。我們想具體講一講,條例的主要的制度和措施。
    首先是醫療事故的概念。我們條例中所規定的醫療事故的法律的概念。學者們現在去爭論,去談,去發表各自的見解,怎么發表都可以,但是我們對于醫療事故處理,一定要按照我們條例所規定的概念進行。這個概念不僅僅是行政部門應當了解的,也不僅僅是法官和律師們需要了解的,作為當事人,作為醫患雙方都應該了解它的內涵是什么。我們這兒,醫療事故處理條例的第二條,我們第二條所規定的,什么叫醫療事故,醫療事故是指醫療機構及其醫務人員在診療活動之中,違反了國家有關醫療衛生的法律,行政法規和部門的規章,以及診聊護理的規范和技術規范等,過失造成人身傷害,這樣的行為我們稱之為醫療事故。從這一條,我們可以分解出它有這么幾個要素。首先,醫療事故的主體,它是醫療機構及其醫務人員,這個醫療機構是按照我們的醫療機構管理條例所登記在冊,取得了合法職業許可的這樣的醫療機構。它的醫務人員是在醫療機構里進行職業,現在包括職業醫師,助理職業醫師,鄉村的衛生人員。一定要有現在的職業資格這樣的人員。它的場合,這個事故一定要在醫療活動之中發生的。它的行為是什么樣的特點呢?它違反了我們國家為醫療衛生法律,行政法規,部門的規章,診療、護理規范的常規,F在中華醫學會已經出了一些規范。還有一個,我們要考慮它的后果,這個后果就是說,是過失造成患者的人身傷害,醫護人員沒有主觀故意,是過失造成的,過失是因為違反了規章制度,法律法規。
    這種行為和后果應當有因果關系。我覺得我們可能要把握住這幾點,來具體區分什么是醫療事故。當然,你們講,實踐中出現的案子是非常復雜的。但我覺得,我們的概念是通過很多大量的事例,從里頭規范和提煉出來,大體上可以從這幾個方面來把握,我想這個事是不是醫療事故呢?這個符合不符合這個概念,大概可以有初步的結論。但是最后是不是呢?看后面的鑒定。有一些是比較明顯的,一看就知道是不是醫療事故,通過鑒定來判斷是不是存在這些特點。
    第二,我們要突出預防為主的原則。醫療機構和醫療人員要遵守法律法規,要求醫院必須設置質量監控部門,醫院小,可以不設置部門,質量監控部門也可以是兼制,他們設置這個部門和人員,主要是監督和檢查醫療活動,接受患者的投訴,并且給患者提供咨詢。我看了醫療事故處理條例之后,很多的醫院貼了一些就醫指南,對于醫院的規范有非常大的幫助。再一個,要求醫療機構一定要按照要求書寫病例,并且妥善保管病例資料。衛生部配合這個條例,已經出了醫療機構病例管理的辦法,這里,對于什么是病例,病例怎么形成,什么情況下可以復印,復印應該遵循什么樣的規則。大家可以看一下。
    有一個要求,醫療機構一定要制定防范醫療事故這樣的預案。并且要建立完善的報告制度,這個報告制度分為兩個層次,一個是內部報告,一個是外部報告。內部的報告就是和你發生事情的那個小單位和人員,你向你的院部或者向質量監控部門報告。質量監控部門如果自己發覺的,也要向領導報告,同時還要向衛生行政部門報告。就是要健全內外報告。我們具體看是13條到14條。
    我們的目的是要正確處理醫療事故,一定要建立一個公正、公平、公開的原則。這個原則主要體現在要尊重患者的權利和怎么樣來確定醫療機構的權利。對于患者來說,他有哪些權利呢?我們的條例規定,一個是知情權。有些醫院反映,對知情權非常難以把握,尤其是有些病人得癌癥等難以治愈的病,是告訴患者本人,還是告訴患者家屬。這個問題我們曾經也考慮過,這個可能要根據醫院規定一些具體的措施。從原則來說,尊重病人本身的權利,應該告訴病人,但是有些情況的病可能不適宜馬上告訴病人,可能要根據具體的情況來加以分析。這些事我覺得要根據具體情況來對待。我們對于一些大的手術,或者是大的事情,比較重大的醫療行為,一定要使患者知道,假如是做手術,他的風險在哪兒,他的治愈度,這些都要根據具體的情況來告知,還有一些可能要根據病情的進展程度,這些我覺得都是操作中的問題,我們法律不可能規定那么細,但是總的一條必須要告知。
    再一個,患者可有權按照規定來復印或者復制病例資料,不一定是在醫療事故發生之后,想知道,它是可以復印的,但是不是說所有醫院形成的病例資料全都能復印,我們的條例中有規定。我們具體的第十條規定,實際上醫院形成的病例,醫療機構和醫務人員告訴我們,醫院的病例分為兩類,一個是所謂的客觀病例,一個是主觀病例,客觀病例就是所謂形成的就診的時候記錄的病人字數,就醫或開的病的藥方,還有影像資料,還有化驗單。但是主觀病例資料不可以復印。主觀病例資料主要是我們醫院對以南性質病癥的討論,因為這是在討論階段,沒有最后的定性,不可能作為依據。到醫療事故真正發生的時候,這一部分病例也要提供,但這不是由病人來做。
    再一個,醫療措施,醫療風險這些事情,同時醫療機構要保障病人可以投訴,也可以向誰咨詢它有道。這個要求醫療機構要設置這些部門來保障患者權利的實現。但是另一方對于醫療機構和醫療人員的合法權益,我們也是保證的。我們的宗旨是保證雙方的合法權益。我這里寫的比較簡單。明確部署醫療事故的情形,這是第33條的規定。規定了六種行為,在第二款規定,不屬于醫療事故的醫療機構,不承擔賠償責任。我們當時在立法中曾經有一條寫的是,不屬于醫療事故的,不承擔醫療事故賠償責任。實際合法權益的保護,我們在這里條文中的體現,對于患者和醫療機構是用不同的方式來表現的;颊呤橇忻,患者有什么權利,對于醫療機構,你應當做好什么工作,這樣來體現的。如果法律所要求你做到的東西,你都做到了,醫療機構就是一個自我的保護。就是用這種方式來自我保護合法權益。同時我覺得,明確的部署醫療事故的情形,這是對于醫療機構和醫務人員一個最大的保證。作為醫療機構的保護是兩條,一個是你應當按照法律的規定做好你應該做的事。第二明確部署醫療事故的情形。并且規定了不負擔賠償這樣的原則。
    下一個,怎么樣體現公正、公平的原則。我們從鑒定這個環節體現。鑒定的環節,我們在建立參加醫療事故的鑒定當中,專家進行鑒定的時候,醫患雙方要隨機從專家庫里抽取專家,建立一個隨機抽取的制度。但是在特殊的情況下,醫學會可以根據鑒定工作的需要,可以組織醫患雙方在其他醫學會的建立的專家戶里隨機抽取專家,參加鑒定,或者通過函件咨詢的方法來進行鑒定。再一個體現,就是說,專家鑒定組成員回避的制度。抽出來以后,他覺得應當回避的可以提出回避。而且被抽掉的專家,自己認為該回避,他也應該自己回避。這方面我覺得也是一個保證充足。建立專家戶鑒定制度,我們覺得要保障鑒定確實要給予專家戶的人員。要保證本地區最優秀的這些專家,給我們提了一個總體的要求。第一,要有良好的業務素質和職業品德。這個好象是難以操作,其實可以通過他的業績和別人的測評是可以掌握的。
    下面是技術要求,受聘于醫療機構或科研機構,并且擔任相應高級技術職務三年以上的,這個人員不僅僅限于醫療機構,從事醫學教學,還有醫學科學院,科研單位,都可以進入專家庫的侯選人員。我們還有一個規定,法醫,我們是特殊的規定,為什么特殊規定?當時的條件是,法醫還沒有執行高級技術織物制度。高級技術認職資格,高級技術職務認職資格是可以受聘專家戶。這個要求跟前面的醫學是一樣的。我們還有一個,因為某一個地區的學科門類,它的醫務人員或者是專家不一定很齊全,所以就規定了,他聘請專家入庫的時候,醫學會可以不受行政區劃的限制,北京的可以請天津的,天津的可以請上海的。因為某一個地方缺乏這些人員,可以把這些人員聘請為專家會。后來衛生部發了一個令,可以由專家組的組成抽取具體的規定,更多的是由本行政區域內,如果不夠的話,就抽取。
    前面是規定的條件,下面規定了符合條件人員的義務,因為從87年那個辦法中,因為我們當時87年的醫療事故處理辦法設計的是那么一種制度,很多的專家不愿意在鑒定委員會,怕受打擊,如果我們這些有學識,有技能的專家不進我們的專家庫,我們的技術就沒有標準。凡是衛生醫療專業的人員法醫應義務受聘專家戶,從目前組建的情況看,積極性還不是很高。我覺得這是一種責任。
    下面就講一下行政的處理程序,我們為什么不再更多地講雙方和自愿,和到法院調解,后面我可以有一個示意圖說一下,我們整個三個圖是怎么來運轉的,包括鑒定。我們的重點還是在于醫療事故的行政處理方面。我這里所說的行政處理程序,概括并不很準確。我來解釋一下,如果很準確的話,我們前面說的,行政處理只是對于確實是衛生行政部門看,以行政職能做的行政處理。我這兒所說行政處理程序實際上是行政處理渠道,包括當事人要求行政部門給我調解,一個說咱們純粹講的行政受理,就是爭議,我們講的醫療事故爭議。前面都說的是醫療事故的概念,我在講課之中,很多的醫務人員當面跟我談交流,你規定的醫療事故根本就不對,他還沒有最后確定,你怎么就能規定。你必須得先規定,它應當有哪些要素,然后出事以后,是不是醫療事故,還得有一個判斷的標準。在這個時候,這個出來以后,我們用的是爭議,需要進行一系列的判定才能知道是不是醫療事故。
    出了事以后,雙方引起爭議,引起爭議由誰來受理,我們實際上法院說的管轄,管轄是由縣一級的衛生行政部門堅持的。但我們國家的行政體制,有一些直轄市怎么辦,直轄市就是由西城區,海淀區等等這樣的區縣衛生局直接受理。第二,我們先受理下來,未必就是最后我完全是由我來管轄,還要區分不同的情況。前面的規定就是要方便當事人,衛生行政部門是什么樣的衛生行政部門,實際上是醫療機構所在地的縣級衛生行政部門。我們縣一級的衛生行政部門先把要求處理糾紛的申請先受下來以后,然后再根據情況判斷。凡是有這么幾種,剛才上面所說的,我們需要往上提訴。移送的,要求患者死亡的,根據這個情況一下判斷,可能為二級以上醫療事故,還有符合衛生部和省衛生廳規定的一些情形,這些要上訴。
    剛才說的這一點,是行政受理。行政受理以后怎么來處理,就要回到前面說的,我們可能是需要鑒定,那就要移交鑒定,鑒定完了以后,鑒定機關再把它的鑒定結論給衛生行政部門,衛生行政部門要根據法律的規定,對于鑒定結論加以審核,刑事審核符不符合刑事要件,當事人要求你接著進行處理的,要進行賠償。如果發現確實屬于醫療事故的,衛生行政部門要對醫療機構和醫務人員做出行政處罰。
    下面講一下醫療事故鑒定和處理的事故圖。想把整個的醫療事故是怎么來運行的,跟大家稍微講解一下。我們前面講了那么多,我們現在就說,一個真正的醫療事故,爭議發生之后,到底應當怎么去運行。第一,發生之后,我們先講自行協商的怎么辦?發生事故以后,我們說可以協商,我們可以自行寫,需要鑒定的和不需要鑒定的達成一致就行。如果需要鑒定的,要雙方共同來申請,讓醫療機構所在地的那個地區的醫學會申請,大家一定要看看是雙方當事人提出申請的話,一定需要共同申請。如果不是共同申請的話,那個醫學會就不受理。如果決定是共同申請的,應當受理,那怎么做呢?我們就要到專家庫抽取專家。抽取專家是在醫學會的工作人員的主持之下,由雙方隨機抽取。我們現在要求鑒定專家組組成人員必須是單數,所以雙方當事人各抽取三名,另一名由醫學會的工作人員在雙方當事人在場的情況下隨機抽取,然后組成專家鑒定組。
    鑒定是有時限的,鑒定機構收取了雙方需要鑒定的資料,按照條例的第28條的規定,提取的有關的資料之后,45天之內要拿出鑒定結論。組成了專家庫之后,專家要進行一些必要的調查。大家要看資料,如果資料不夠,需要調查。被調查人應當積極地配合。然后專家再進行具體鑒定,我們的要求是依照法律的規定,有規章,還有診療規范,操作的規程,以及它的專業知識和技術手段來進行鑒定。從我們衛生部發的規章要求鑒定,在鑒定的時候,雙方當事人要在場,他們在場只有一段時間,因為專家進行鑒定的時候要問清情況,就像法院要求申訴人說清楚一樣。專家根據情況來進行具體的鑒定和提出他們的意見。鑒定組織要有和議制,這是第25條規定。主要的學科專家不得少于二分之一。如果涉及傷殘體系的話,一定要通過法醫。法醫從醫學會的專家庫抽取的。
    我們條例第27條規定,專家組獨立進行技術鑒定,任何單位和個人不得干擾,但是為什么在衛生部的鑒定辦法中,雙方當事人要有一定的參加呢。剛才講了共同協商,共同分析。還有一個,我要求行政部門解決的,我即使要求行政部門解決,我也可以共同去要求鑒定組織進行鑒定。不通過行政部門,也是可以的。鑒定結論做完之后,專家有簽名,然后制定了鑒定結論書,鑒定結論書的內容包括哪些方面,我們條例中有規定,我們的鑒定辦法中也有具體規定。專家說一定要按照這個要求來進行鑒定。鑒定結論出來之后,是雙方自行協商的,就應當及時送達雙方當事人,確定是醫療事故的,鑒定費用由醫療機構承擔。這是講的第一個渠道。
    第二個渠道,發生爭議以后,通過行政渠道來解決。行政渠道就是有兩種情況需要進行受審,要求有移送的鑒定機構進行鑒定。一個是剛才說,當事人要求通過行政渠道來處理的,行政部門覺得要進行鑒定。要移交他們用,具體的程序和剛才講的是一樣的,所不同是由行政部門移交的鑒定結論出來之后,鑒定組織應當把這個鑒定結論及時送達,或交由他進行鑒定的衛生行政部門。還有一種,它發現了醫療事故,收到以后,他認為需要進行鑒定的,他可以自己移交。我們行政機關再根據鑒定的結論來做出行政處理。如果當事人要求調解、賠償的,就按照我們條例的規定第49條,50條,51條,52條規定進行賠償。調解成功就按照這個做,調解不成功的再繼續解決。如果不要求調解的話,行政部門也要對于醫療機構做出決定。
    第三個渠道,我們通過民事訴訟到法院起訴,可以直接起訴,也可以調解不成的起訴。如果已經做過鑒定的,可以把這個鑒定結論直接給法院,法院執證,執證認可可以不進行鑒定,如果沒有進行鑒定,直接到這兒來,還有在民事訴訟中當事人要求去鑒定,雙方當事人共同提起,也可以。這個鑒定,如果是法院委托的,可以由鑒定結論出來之后返給委托的法院,法院按照民事訴訟程序進行。最后如果確定為醫療事故的,要賠償處理,還是要求按照咱們這個條例的49,50,51,52條,規定的標準,賠償的原則和計算方法。我覺得是整個醫療事故,除了前期的預防,后面這一塊做一個簡要的概括。
休息一刻鐘。
 
 
主持人:
    下面我們請史老師給我們繼續講。   
史敏:
    大家提的問題很多?偟膩碚f,我覺得醫療事故確實很熱點,醫院關心、法院關注,媒體也關注,大家提的有些問題涉及到對于高法的通知的理解,這個理解也許有不同的認識,高法內部大概也有不同認識,因為我也跟院長交換過意見,我前面為什么要特意講一講,什么是醫療事故的構成要素,我覺得那個要跟大家說清楚,一定要以那個來判斷,在判斷是不是醫療事故的時候,既要看我們第二條的規定,可能還要參考第33條的規定。第33條所說的是不屬于醫療事故的情形,那要具體地判斷。
    任何一個事情,我們看一部法律或者法規,并不是說看懂了文字就行,每一個法條后面都有深刻的背景和它豐富的內涵,我之所以要講一講,當時我們怎么考慮,為什么要串著跟大家說一說,我們盡可能地想通過我自己的體會使大家對于條例的理解有所幫助。如果對于條例理解給予執行,我想可能會有很大的益處。咱們下面接著還說這個,賠償的數額,怎么確定賠償數額,確定賠償數額時應當考慮的因素,賠償的項目和計算的標準?紤]的因素是第49條的規定。
    第49條規定,醫療事故賠償應當考慮下列因素,確定具體賠償數額,第一,醫療事故等級,咱們前面講,它分為四等,每個里頭又寫清楚,都有哪些表現,我計算了一下,大約是230多條,然后這幾類怎么樣劃分傷殘等級,劃分十級是有相應的對照標準。我關注的是醫療機構的病例書寫我看了。醫療事故技術鑒定辦法,我看了。有些內容我剛才跟大家簡單說了一下,隨著醫療事故等級,這個等級是根據鑒定結論做出的。鑒定結論要講,這個是什么等級,所要負的責任在哪兒,這是需要寫的。
    第二醫療過錯行為在醫療事故損害后果中的責任程度。實際上要分清楚,哪個是原始的原發地。其他的可能有基礎病,可能不會引起死亡,又得了其他病,在其他病的治療中,可能加劇了死亡的程度,那就要看,都是由于治某種病所引起的死亡,最后承擔的責任并不相同。要考慮基礎病的因素。這一塊,我們這里實際上在判定,怎么樣具體賠償,我們要看準。再一個,醫療損害后果與原有疾病之間是不是存在因果關系。剛才說的損害后果中的責任程度,他做了這個事,做錯了,就是這個事到底錯在哪兒,是這么一種行動導致的后果就是那么大。本來應該這么操作,另外一種操作可能引起的后果是十分鐘里的八分,還是六分。那要具體看它的行為,哪一塊違規操作。雖然有這么大的后果,它的責任分擔不完全是醫務人員本人。剛才說要看原有疾病,這個原有疾病是不是有關系,如果有關系就要看這個關系,如果沒有關系,就要看責任程度的確定。并且明確指出,不屬于醫療事故的醫療機構不屬于賠償范圍。
    第50條,一共列舉了11項賠償的項目,我想重點解釋幾種,一個是醫療費用,條例是這么規定的,按照醫療事故對患者造成的人身傷害進行治療所發生的醫療費用計算。而且還說了憑據支付,但是不包括原發病治療費用,如果結案后確需繼續治療的按照基本醫療費用支付。先講一講,醫療費用的支付問題,為什么要寫清楚呢?要按照醫療事故對他的人身損害,對損害進行治療所發生的費用,不能說因為我發生事了,其他什么看病都拿單子報銷,這是不可以的。一個是事發生之后,沒有結案之前,這一段的費用,結案之后有一些傷害比較重,不是憑據支付,就是按照基本醫療保險,不是說我現在發生這個事,當時治療,多少費用,就拿這個憑據報銷。
    第二,務工費,規定,患者有固定收入的,還有沒有固定收入的。有固定收入的按照本人因誤工減少的固定收入來計算。這里頭又分了一個,如果對于收入高于醫療事故發生地,哪怕你在青海工作,你在北京看病發生的事,按發生地,上一年度職工平均工資三倍,高于這個按三倍計算,實際上我的醫療費用,誤工費時最后高的標準是醫療事故發生地上一年職工平均收入的三倍計算。我們的理解,咱們現在是工資和收入是不完全相同的,有時候收入大于工資,有的時候收入等于工資。所以我們是按照工資,那個收入包括其他的收入。然后住院伙食補助費,傷殘生活補助費。這個生活補助費是根據傷殘等級,按照醫療事故發生地居民平均生活費,前面咱們講的是工資收入,是職工收入,這面講的是居民平均生活費來計算,自定殘之月起最長賠償30年,根據你的傷殘情況來付。最高是30年,但是還有限定。60歲以上的最高賠付不過15年,70歲以上的最高不超過5年。這個計算的方法,我們現在記得是人的平均生命預期按75歲。再一個,是殘疾費用,只能按照你的補償功能器具,要根據醫療單位的證明,只是普及型的。
    第八,關于撫養人的生活費,以死者生前或者殘疾者喪失勞動能力之前,實際撫養且沒有勞動能力的人為限。計算是按照其戶籍所在地或者居所地,居民最低生活保障計算。對不滿16歲的撫養到16歲,對年滿16歲,但無勞動能力的撫養20年,但是60周歲以上不超過15,70周歲以上的不超過5年。就是說被撫養人的生活費,不是什么人都可以付,限定的條件,死者或者是傷殘者喪失勞動能力,是在喪失勞動能力死亡前實際撫養的幾個。我實際撫養了兩個人,還有其他的父母,他生前實際撫養了幾個。還有這些人是沒有勞動能力的,有勞動能力的還要另說。
    如果你在戶籍所在地生活的,你就在戶籍所在地,如果你在另外的地方生活,你就在居住地的居民最低生活保障線算。對于不滿16歲的撫養到16歲是什么意思呢?16歲以前,你沒有勞動能力。還有一個方面,我雖然到了16歲了,我不能正常勞動怎么辦?雖然我到了16歲,但是沒有勞動能力的撫養20年,20年的計算不是從16歲開始的,假如我13歲當時沒有勞動能力,從13歲以后計算20年。但是如果你超過60歲,最長不能超過15年。這個也是考慮到醫院的承受能力,考慮到當事人的需要,生活的保障,兩方面兼顧。
    再講一下11項,精神損害賠償金,這就是咱們通常所說的精神賠償費。我們也有限制,按照醫療事故發生地,居民平均生活費計算,分成兩檔,造成死亡的,賠償年限最長不超過6年,假如我兒子被傷,但是我不能沒完沒了的要求精神補償,最長是6年。造成殘疾的最長年限不超過3年。我們列了11項,這些標準怎么計算,也寫清楚。大部分實際上賠償就是看49和51條。為什么剛才說51條,52條,因為它也是跟這個相關,51條有一個交通費,參加醫療事故處理的患者,近親屬所需要的這些交通費。要參照第50條有關規定計算,但計算費用不能說我來了8個人全算,或者來了40個人全算。醫療事故造成患者死亡的,參加喪葬活動的患者的配偶,直系近親屬所需要的交通費、誤工費也要參照第50條規定,但是計算費用的人數不超過兩人。
    第52條說的是賠償應該怎么給付的問題。醫療費用的賠償費用是一次性結算。由承擔醫療事故責任的醫療結構。怎么樣跟最高人民法院銜接,最高人民法院是法字2003年20號,1月6號發布的。最高人民法院關于參照醫療事故處理條例審理醫療糾紛民事案件的通知,我想把這個跟大家稍微念一遍,然后一條條說。最后這么說,我可能有一些未必跟法院的同志認識一致。因為我不了解他們這個具體的含義,因為我只是跟有關人員溝通了一下,我們接過這個條例,我們怎么理解法院這個通知。2002年4月4日,國務院發布了醫療事故處理條例,自2002年9月1日起實行,條例對于妥善解決醫療糾紛,保護醫患雙方的合法權益,維護醫療秩序具有重要意義,現就人民法院參照條例審理醫療糾紛民事案件的有關問題通知如下。
    第一,條例實行后發生的醫療事故引起的醫療賠償糾紛,到法院訴訟的參照條例有關規定辦理。因醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償糾紛,適用民法通則規定。人民法院在實行法律之前,已經按照民法通則,其他的依法進行再審不適合條例規定。剛才大家老來問,醫療差錯的問題,我們剛才講的,我們的醫療事故已經不再存在醫療差錯這個概念。87年的辦法,醫療事故分為三級,然后還講了醫療差錯怎么樣。我們現在已經全都歸在醫療事故的處理辦法里。醫療事故分等分級,第四級,實際上就是,醫療差錯已經包含在醫療事故的第四級中。那么什么叫醫療事故以外的原因引起的其他醫療賠償。就是說跟咱們所說的醫療事故那幾個概念套不著邊,為了不引起歧義,或者我的想法不對,給大家誤導。這一點,要明確的是,在醫療事故中不存在醫療差錯的問題。所以不能以醫療差錯再到人民法院去告。大家還可以在其他方面進行探討。
    第二人民法院在民事審判中根據當事人的申請或者依職權決定進行醫療事故司法鑒定的交由條例所規定的醫學會組織鑒定。因醫療事故以外原因引起的其他醫療賠償糾紛需要進行鑒定。但是要按照人民法院對外和司法鑒定管理規定鑒定。人民法院對司法鑒定申請和司法鑒定結論的審查按照最高人民法院關于民事訴訟的若干規定進行。
    第三,因醫療事故所引起的鑒定,法院要交由醫學會組織鑒定。第三,條例實行后,人民法院審理因醫療事故引起的醫療賠償糾紛民事案件,在確定醫療事故賠償責任時,參照條例第49條,第50條,第51條,52條的規定辦理。所以,從我們開始立法的時候,跟最高人民法院所達成的一致,以及會后發的通知,在具體確定賠償的時候,我們要按照這幾條一塊兒來看。我們不可能在確定具體賠償數額的時候,不能僅僅按第50條賠償的標準計算。因為在按照第50條賠償標準計算,任何一個事情,都可以算出來是一樣的標準。但最后,因為責任的不同,所以它計算出的賠償的標準是不一樣的。因此我們必須把49條和50條捆在一起看。
    第45條實際就是計算公式上的那一個調解系數,事故的等級不同,你責任的程度不同,因果關系的不同,最后計算出來的賠償的標準,它的數目,計算出來具體的賠償數額肯定是不同的。
    再跟大家說一說,應當注意的問題。為了準確判定是否醫療事故和正確地處理醫療事故,一個法律定得再好,它的制度設計再全面,如果我們不能夠準確把握住這個法律條文的精髓,我們不能夠準確地把握醫療事故的特征,以及圍繞醫療事故應當做哪些預防和處置的活動。我們就沒有辦法正確和公正地處理醫療事故。所以我覺得,應當準確地把握醫療事故的法律特征。還要了解部署醫療事故的這個行為。同時,我覺得對于醫院,一定要依法辦事,我們在審理醫療事故糾紛案件的時候,或者行政部門在處理醫療事故糾紛案件的時候,也要去看一看,醫療機構是不是按照法律的規定做了。醫療機構的內部管理是非常重要的,醫療事故處理條例對于醫院,規范他的醫療行為,加強他的內部管理起著非常重要的作用。我們要求它設置質檢控制機構,配備相應的人員,要研究預防補救的措施,這個都是能進一步完善的醫療機構。為什么要按照規定書寫病例和保管病例。比如說補記的問題。我們有時候因為搶救病人,來不及馬上記病例,這個是需要事后追記的,但是有些醫療機構沒有這么做。補記應該是在6個小時內補記。我們第八條規定,因搶救;疾≌,未能及時書寫的,有關機構應該在6小時內補記。要求我們培訓和提高醫務人員的素質,保證患者對病例的復制權,患者也應該知道,它在哪些范圍內可以復制,不能違反法律的規定去要求,提出過分的要求,復制主觀病例,那是不行的。如果封存,當時還要治療的需要,封存也可以先把這個復印一份。
    還有發生醫療事故的時候,一定要注意現場實物的保護,對于證據的保護,這個對于雙方當事人都有好處。有些時候,一些血樣和花樣的樣品確實是需要保存,如果不保存的話,你說不清楚,F在在大家的問題上涉及到證據怎么保存的問題,這個屬于證據學的問題,我們正在搞一個電子鮮明法,我想法院也在做這個問題。這個可能,一個在實踐中怎么樣通過第三方認證,現代科學技術對我們所提出的問題。不光是在醫療系統方面,我覺得最大的挑戰是網絡傳輸的問題。這個我覺得很多問題還要再加以制定,有些事情,在實踐中咱們還需要研究更多的辦法。我提供不出更多的東西,我只知道商標局,商標的登記注冊,很多是用電子注冊。電子注冊的內容還有第三方保護。這個實踐中咱們需要進一步完善的東西。因為當時這號人沒有在規定,我們實踐中沒有更多地提出這個問題,但是現在大家提出這個問題,要加強。
    還有一個,作為醫院,電子病例還是有電子數據,是不是從技術角度做不能更改,總的來說,提示大家,為了今后的處理,對現場實物的保護,對于證據的保存,對于病例的保管,對于患者權利的保證都要依法負責。關于醫療事故鑒定,雙方當事人一定要按照條例第28條規定來提供鑒定所需要的資料,要如實反映情況,在這里,確實給醫療機構加大了更多的難度。因為患者可能頂多提供客觀證據的證件,而主觀病例是需要醫院來提供的,因此28條對于醫療機構應當提供的證據規定的非常詳細。大家可以看,一個是,醫學會在受理鑒定之日起五日內要通知雙方當事人提交醫療事故進行限定所需的材料。而當事人接到通知之后,十天之內,要提交有關醫療事故鑒定的材料。因為有一些是患者得不著的,醫療機構還要提供下列東西,住院患者的病程記錄,病例死亡討論記錄,疑難病癥討論記錄,上級醫師查房記錄,病例資料原件,住院患者的住院制,體溫單,化驗單,醫學影響資料,特殊檢查同意書,手術書,手術及麻醉單。
    三,搶救急危病患者,在規定時間內統計的病例資料。
    四,封存保留的書頁,注射為物品的物品或者血液,藥物的實物或者依法具有檢驗資格的檢驗機構,對這些物品、實物做出的檢驗報告。
    五,與醫療事故鑒定有關的其他材料。這一點規定得非常好,以至于大家對于2001年12月21日,最高人民法院做出的民事訴訟證據的規定第四條第八項到底怎么來概括它,怎么來理解它,可能各方有不同的認識。從學術上來講,很多同志概括為舉證責任道具,我不贊成這種關系,醫院告訴他,咱們這一條是怎么說的呢?因醫療行為引起的侵權訴訟,由醫療機構及醫療行為與損害結果之間不存在因果關系,及不存在醫療過錯,承擔舉證責任。怎么來理解這句話。我們剛才說,在鑒定的時候,醫療機構應當提哪些材料,對于醫療機構我們規定是非?陀^的。當事人只能提供某一些,他就必須提供他那些,他能夠得到的復印件,他可以提供。他得不到的這些是醫院必須提供。我們從訴訟,主張,如果我主張說醫院發生了醫療事故,我是不是應該提供我的證據,醫院提供的是什么呢?我要證明我沒有發生醫療事故,我的舉證責任就是證明我沒有發生醫療事故。這個是我的舉證責任。我覺得,用舉證責任,學術上的爭議概括,而且不加過多的說明,會在老百姓中引起誤解。因為這個舉證責任是有一系列的要件。所以我說,醫療機構為什么法院要規定這些,就是這些有很多的東西,患者沒有辦法,你就要證明,你來證明這些,無非是你有主觀的客觀的東西都要說。這件事情在學理上有各種各樣的爭論。我只是從證據學的角度來講的。從民事訴訟來說,誰主張,誰主動,對于醫療機構,法律規定它有一些特殊的要求,但是從它本身來說,它只是更多地證明他沒有,如果他有醫療事故,他不能說證明我沒有。這個可以提出大家的看法。
    關于賠償的問題,尤其是自愿協商解決,我們不能按照花錢買平安那樣來算。對于這個條例的理解,要跟87年的辦法,要有一個比較大的觀念上的變化,要跳出87年那條辦法上的一些規定。我們這個條例從制度上的設計已經完全從原來的那個辦法中跳了出來。我們不是把醫療事故全都按行政法規來規定,而我們原來的辦法,是整個這一些是衛生行政部門在一定的情況下他要處于行政訴訟的原告,我們這里是沒有的。我們規定的是你要依法行使你的行政的職能,又要同時為人民服務,或者是三個代表,從這個角度怎么樣更好地為老百姓提供服務,來規定,老百姓要求你解決賠償調解的時候,你不能拒之門外不干。
    還有我們的鑒定,確實要把它作為中介,脫離行政部門,剛才有些同志跟我講,實際上,你這樣的設計是換湯不換藥,可能在實踐操作中,會有在初步起步的階段,會有這樣的問題。為什么呢?因為我看了一些醫學會,我看了一些衛生行政部門,尤其是地方的衛生行政部門,當時醫學會是掛靠在地方的衛生行政部門的,但是法律賦予你醫學會這樣重大的職責。就要求行政部門盡快地幫助醫學會組建起來,然后徹底脫鉤。有些地方的醫學會說,只有五個人,老弱病殘,而且是衛生行政部的部長擔任醫學會的會長,我們從法律制度上設計,最后使他真正地走向正軌,他就不能是這樣的。如果不允許我們在實踐中和法律制度設計,他會有偏差,或者逐步地走向正軌化,那我們的法律制度沒有辦法進行。
    這就像我們的立法和我們的執法中間有差距是一樣的,我們的立法需要執法維護,我們的執法需要執法環境,但是執法環境是怎么創造的呢?我們在制定法律制度的時候,要考慮執法的基礎,要考慮到我們現在怎么樣能更可操作,還要有適度的前瞻性,怎么應該規范。因此需要培養全社會的法律意識,有關的執法部門要加強執法。其他的部門,涉及方方面面,都應該認真地學習這個法律,去理解它的精神。理解每一條法律規定的含義,因為我們的立法,法制確實有一個不斷完善的進程,我們的醫療事故處理條例,邁出了很大的一步,但我們并不是說這一個法律,整個的制度設計的都是盡善盡美,他是需要不斷地完善的,但是我們必須先邁出這一步,我們才可能進一步在執行中不斷完善。這是一個問題。
    還有,大家說醫療保險的問題。這個不可能強制醫療機構參加醫療管理。我們曾經在起草中談到這個問題,也形成了一些法律條文,因為現在有些地方已經在實行,比如上海,他們在試點,我們目前要把它作為一條,我們法律上的應當,就是必需了,你要去參加醫療保險,要在實踐中不斷地推進,保險的發展也有一個過程,要我們理解。國外基本是各種保險都有,有醫生的保險,病人的保險等,保險市場還要逐步開發,這個在實踐中可以逐步做。
    我們處理醫療事故這樣的爭議案件,到底依據什么法律,可不可以依據消費者權益保護法,我覺得在回答這個問題之前,我們先要清楚,醫患關系是一個什么樣的關系。醫患關系是不是完全平等的民事主體,我們要看一看消費者權益保護法所規定的主要的理論基礎是什么。消費者權益保護法,我覺得雙方是完全自愿平等的民事主體,很多的情況是以合同的形式,口頭合同、書面合同的形式訂立。而醫患關系不全是這兩方面。如果是這樣的話,咱們可不可以這么說,我有病求到你醫院了,醫院看這個病很難,我不給你看,醫院有沒有拒絕病人的權利,如果有這個權利,咱們就可以協商簽定合同,咱們就可以按照消費者權益保護法進行。這是我的觀點。我歡迎大家有不同的觀點。我們考慮法律適用的時候,要考慮民事法律關系的法律基礎是什么,我們每一個法律所制定的依據和它的法律基礎是什么。它有沒有平等的地方,醫患關系非常復雜,它在患者就醫的時候不是平等的,醫生不能拒絕病人,拒絕病人要追究醫院的責任,咱們為什么要規定不屬于醫療事故的那些行為呢?就講,因搶救病人,當時條件不夠,但是為了搶救病人所發生的事要排除在外。這就說明我們有一些醫療機構的水平比較低,但是我突然出事,我現得把病人穩住了,才能送到高水平的地方就醫,如果不緊急處置,可能就會死。我必須先緊急處置,但是我能力確實有限,有可能會出現死亡。這個需要排除。
    醫院有救死扶傷的責任,但是真正發生醫療事故以后,要解決賠償其他問題雙方的權益,在平等中,又有不平等,提供證據的時候,能力所在,就對醫療機構的舉證要加上特殊的責任。這個事情大家都應當具體分析,用一句話概括,我們總是說我們的領導在考慮法律問題的時候,是這么說的,在考慮問了時候,簡單問題復雜化,就是考慮前因后果,會引起什么樣的矛盾,這兩個方案出來以后,會導致什么樣的后果,那兩個矛盾出來以后會導致什么樣的后果。但是處理問題的時候,我們有要求,要復雜問題簡單化,簡單化又不是一句簡單的叫人看不明白,我們要按照規矩簡單能看得清楚,條理邏輯,所以能夠簡單的問題,我們不要顯得很羅嗦,但是不能簡單的問題,切忌一句來概括。為什么我不贊成舉證責任倒置,也是這個道理。
    我們實踐中出現的問題和法律的規定是千差萬別的。法律只能把這些大塊的東西通過提煉、概括,加以規范,而實踐要根據這一點延伸看,這一條到底在實踐中怎么樣去實施,這樣有一些法院才會有一些司法權。很多法院的同志給我提了很多問題,我覺得,我雖然在法院干過,但是畢竟是幾十年前的事,醫療事故和審理和現在不一樣,我沒有辦法具體回答大家很具體的問題。但是在法院審理的時候,我覺得法院審判是有規矩的,民事訴訟該怎么辦?它的證據應該怎么樣認定,都有規矩。同時,要求我們對于審理醫療事故這個爭議案件,法律適用怎么銜接,我們的條例有規定。我覺得,有些事情要根據具體的案例來分析,我們到底概括得準確不準確,如果概括的準確,但是掌握的事實是不是還有些偏差,或者沒有調查清楚。你說的這個情況是在這個框框之內,答復就在這個框框之內。這些事情需要具體問題具體分析。
    我特別高興能夠跟法院的朋友,律師界的朋友,醫院的朋友,衛生行政部門的朋友們談一談我們對于這個條例的一些想法和認識。我希望可以交流,但我不一定能夠給大家交流那么多,或者是特別準確,因為我們還有一個任務,立法之后,我們要有一個法律的跟蹤。我所了解的,現在醫院的朋友們對條例的認識和當初對條例的認識有一些比較大的變化。原來認為,你搞這個條例也沒用,現在很多醫院認為,也是維護了醫院的權益。所以我跟同志說,咱們要按照條例的規定做。我講的大概是這些,還可以留一點時間給大家提問。我剛才說,對于這個條例要跟蹤反饋一些意見。
 
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